医生、尿瓶子，以及糖尿病等

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　　上一期图说中提到“尼德兰画派的大师们特别钟爱医生与病人这一题材，而在许多作品中，盛着琥珀色尿液的玻璃烧瓶几乎成了医生的‘标配’”，这绝不是哗众取宠信口开河，而是可以通过大量图像加以证明的事实。本期就继续这一话题并力求拓展到更广阔的时空。
　　小特尼尔斯（David Teniers the Younger，1610—1690）是一位出色的法兰德斯风俗画家，封二之图1是他的作品《检查尿样的乡村医生》：在一间简陋的农舍里，乡村医生一边观察瓶中的尿样，一边对照医书诊断病情;站在他身边的是一位愁容满面的村妇，手臂上挎着的篮子也许就是盛放尿瓶的。上一期我们已经介绍过德奥（Gerrit Dou，1613—1675）的两幅构图几乎一致的《医生》，封二之图2是他的又一作品，场面则要大得多（这里显示的只是局部）：在一间豪华的客厅里，衣着光鲜的医生对着窗外照进来的光线检视尿样;他的病人是个女性水肿病患者，这一点从她苍白浮肿的脸部可以反映出来。病人身边还有两位女性，一个正在服侍她进药应该是女仆或亲友，另一个跪在膝前哭泣的可能是其女儿。水肿的病因很多，肾炎、妊娠都有可能，水肿病人的尿液有什么特点则无从知晓。
　　15—16世纪西方出版的一些医学文献中，也有医生通过观察尿液诊断病情的插图，例如图3这幅版画，作者是盖尔（Johann Gelle，1580—1625）和潘德仁（Egbert van Panderen，1581—1637？）。画面中作为医生的上帝一手捏着小药瓶，一手握着尿瓶子，在他巨大身形背后有三组人物：左右两侧的床上躺着病人，周围是医生、护士与亲属，左前方的一个女人则在火炉前烘烤清洗过的绷带。值得注意的是，医生（或上帝）脚下摆放着医书、药草和多种医疗器械，更有一个盛放尿瓶的精致草篮。
　　通过验尿，当时的医生似乎能够鉴别某些特殊的疾病。大航海时代之后，性病开始在欧洲流行，图4是一本医学书（Bartholomaeus Steber，A Malafranczos morbo gallorum praeservation ac cura，Vienna，1498）的封面插图，由一个名叫威切林（Hans Wechtlin）的画家所作，这可能是最早描绘花柳病患者体征的图像：赤身裸体的两名患者遍体脓疮，其中女患者躺在床上，医生正在观察其尿液;男患者坐在旁边，医生在给他涂抹药膏，一男一女两位病人放在一起暗示病情与不洁的性活动有关。图5源自另一本医书（Hans von Gersdorff， Feldtbuch der Wundartzney， Strasszburg，1517）：医生正在诊断麻风病人，双手触摸病人的头颅，旁边也有人端着尿罐子。
　　医生与女病人是西方许多画家喜欢的题材，图6、图7都有手持尿瓶的医生为女患者诊断的情景，病因也有所交代，分别是精神病性质的相思和贫血。
　　图8中的医生看起来生意很好，候诊的病人络绎不绝，他的台前與身后木架上摆满了尿样。图9已是18世纪中叶的作品，画中人更像是位药剂师或研究者而非门诊医生，独自一人在书房里端详尿样，身前摊着的大书像是植物图谱。
　　通过验尿来诊断病因的最有趣例子是鉴别糖尿病，这里医生不仅要观察尿液的颜色与清浊，还需要鼻嗅口尝。据说希波克拉底（Hippocrates，约公元前460—约公元前370 年）就尝过病人的尿液，但没有关于病因的具体记载。盖伦（Claudius Galen，129—200？）记录了两则疑似糖尿病的例子，其症状是尿频与口渴。公元1—2世纪的塞尔苏斯（Celsus）、阿勒特乌斯（Aretaeus）也都描述了类似的病状，后者还以diabetes（原意“倒酒器”，即今日广义的“糖尿病”）为之命名。最早论及病人尿甜这一症状的可能是公元5—6世纪的印度医生，成书年代不详的《阇逻迦集》和著名的阿输吠陀医典《妙闻集》中称有种病人的尿液是甜的，洒在地上会吸引蚂蚁，还提到这种病与久坐、肥胖、饮食不当有关。
　　中医讲究“望”“闻”“问”“切”，前三项都应该涉及便溺。长沙马王堆出土的西汉帛书《五十二病方》中，有“病脞瘦，多弱（溺），耆（嗜）饮”的句子，被有些专家解读为糖尿病症状。《黄帝内经》中有“消渴”“消瘅”等病名，临床表现为口渴、便频、疲乏、消瘦等，主肺燥和肾虚，但是没有提到尿液的颜色、气味、味道等，上述症象也不一定全是糖尿病患者独有。有些人将后世医家对《黄帝内经》的解读与其文本混淆，认定“消渴”就是糖尿病是欠妥的。明确提到某些病人尿甜的中医文献是唐代王焘（约670—755）的《外台秘要》，内称“消渴者……每发即小便至甜”;又引《古今录验》：“渴而饮水多，小便数有脂， 似麸片甜者。”王焘供职尚书、门下二省，长期执掌弘文馆的图籍方书，上文是否受到印度医学的影响不好说。明洪武年间成书的《普济方》称消渴病人的尿“如浓油，上有浮膜，味甘甜如蜜。”唐代孙思邈（541—682）的《千金翼方》、明代李时珍（1518—1593）的《本草纲目》等书都记载了多种和人尿有关的药方。显然许多中国古代医生是尝过尿液的，只是国人不曾使用透明的玻璃容器（中国古代是否有玻璃此处不论），也就没有西方古代医生那样以尿瓶子来标榜职业的传统。
　　有一个旁证说明中国古代医生也有尝尿的，那就是尝粪示忠示孝的故事。有人认为这种传统源自印度，南宋赵汝适（1170—1231）《诸蕃志》就提到南毗国人尝粪诊病，印度医学中确有大量以粪尿等秽物入药的内容。可以推断，既然大便都尝，小便更不在话下了。相传成书于汉代的《吴越春秋》有范蠡建议勾践尝粪的故事，提到病人粪便味道顺应节气则生，反之则亡。元代辑成的《二十四孝》托名南齐名士庾黔娄为生病的父亲尝粪，粪苦则佳，粪甜则忧。明清以降尝粪的记录屡见不鲜，甚至成为太医院为帝王诊断病情的手段，这里就不详述了。
　　中医对验尿的一个创造是利用染帛或染纸来观察黄疸病人服药后的疗效，首见于晋代葛洪（283—343）的《肘后备急方》，后又有王焘《外台秘要》等加以详论。其法是将白色的帛或纸浸到病人尿液中，晾干后观察并比较每日的颜色变化，从而判断服药效果或决定次日的用药量。这可以说是现代染色试纸检验的先声。 　　回到西方医学，17世纪后半叶人们对糖尿病机理的认识不断深化。英国医生威利斯（Thomas Willis，1621—1675）提出糖尿病是一种血液病而非肾脏病。苏格兰医生库伦（William Cullen，1710—1790）将diabetes分成尿崩症（diabetes insipidus）与糖尿病（diabetes mellitus）两类，前者的尿液是无味的。1776年库伦的学生多布森（Matthew Dobson，1732—1784）发表论文“糖尿的本质”（Nature of the urine in diabetes），指出糖尿病与血糖的关系。1815年法国化学家谢弗勒尔（Eugene Chevreul，1786—1889）发现糖尿里的糖是葡萄糖，15年后他又发现糖尿病患者血液里含有葡萄糖，至此与糖尿病有关的甜性物质才被搞清楚。1901年有人注意到死于糖尿病的患者胰岛细胞发生变化。1921年加拿大的班廷（Frederick Banting，1891—1941）等人发现了胰岛素，6个月后即应用于临床，疗效明显，成为糖尿病治疗史上一个里程碑。
　　与此同时，尿液分析的技术也不断发展，物理与化学手段逐渐取代医生个人的感官判断。1660年德国人塔切里斯（Otto Tachenius，1610—1680）利用石蕊试纸检测尿液的酸碱度。1673年荷兰人德克斯（Frederick Dekkers，1644—1720）利用加热醋酸测定尿液中的蛋白成分。1787年意大利人莫拉伯里（Francesco Marabelli，1761—1846）用硝酸法检测尿中的胆红素。1790年苏格兰人霍姆（Francis Home，1719—1813）用硝酸法检测水肿病人尿液中的蛋白。1827年英国人伯赖特（Richard Bright，1789—1858）用加热法检测肾病患者尿液中的蛋白。1880年英国人帕维（Frederick William Pavy，1829—1911）基于酸沉淀原理发明了测定尿蛋白的药片。1883年英国人奥利弗（George Oliver，1841—1915）发明附有高浓度试剂的滤纸，极大简化了尿液分析的程序;不久他发明的测定尿蛋白、尿葡萄糖的药片大量进入市场。到了20世纪初，尿液分析已成为内科医生临床检验的一种常规操作。生物化学、免疫学、内分泌学的成果相继被引入到尿液分析与疾病检测中来，现代尿检技术与数百年前西方医生赖以谋生的手段已不可同日而语。
　　在这种情况下，通过看、闻、尝等手段来检验尿液的做法已成明日黄花，艺术家对医生验尿的场景也不再感兴趣;偶有表现，多半带着诙谐嘲讽的意味，风靡了数百年的尿瓶子成了庸医的象征。本期封面就是一个19世纪的验尿医生的石版图像，是法国画家瓦提尔（Charles ?mile Wattier，1800—1868）的作品：一个大腹便便的卡通型人物，正在端详手中烧瓶里的尿液;架在前额上的眼镜表明他是个老花眼，或者暗示他的目力不可靠，或者嘲讽他是个不合时宜的老古董。原图上有题名“验尿医生”，下面还有两行小字：“哦上帝，多么热，多么烧！这个病人身体都发黄了，不过他的糟糕体质不能接受来自西南方向的风。”
　　封三上的两幅画也都是法国19世纪的作品。图10的作者叫郎古姆（Langlumé），画上方的图题似乎可以理解成“咨询医生”（La Consultation）：图中一位妇人握着手绢，关切地询问丈夫的病情，戴着大礼帽、身着外套、脚蹬长筒靴的丈夫坐在沙发里昏昏欲睡;医生的形象还是那种16世纪的图式，一手举着尿瓶一手指向桌子上的医书。图下的法文是两个人的对话——
　　医生：希波克拉底说有救。
　　婦人：我不认识他，先生，但是可别毁了我！
　　图11更是讽刺味十足，作者是个有名的版画家弗里森（Gustave Frison，1800—1899）。画中病人高卧在床，看样子病得不轻，女仆端着他的屎尿盆子，嫌恶地侧过脸来;而忠于职业操守的医生全神贯注地看着、闻着盆里的秽物，竖起的食指如同老饕在品尝佳肴。图下依然是两人的对话——
　　医生：太好了，太好了，非常好！一切都好，真棒，不能比这个再好了。
　　女仆：如果先生需要叉子，直接吩咐就是了。
　　中国古代医生以“悬壶济世”标榜，那个“壶”当然不是尿壶，而是“瓠”或“葫”的通假字，也就是葫芦，所以江湖郎中身上和药铺门前总要挂个药葫芦。而在西方，中世纪以迄文艺复兴之后的欧洲各地，尿瓶子似乎成了内科医生的一个标识;只是到了18世纪以后，靠感官验尿才成了庸医的象征和被人嘲讽的笑料。
　　致谢 廖育群教授、詹嘉玲（Catherine Jami）教授、陈琦博士对本文撰写提供了宝贵帮助，谨此致谢。
　　参考资料
　　[1]罗伊·波特等编著. 剑桥医学史[M]. 张大庆等翻译. 长春： 吉林人民出版社， 2000.
　　[2]肯尼斯·基普尔主编. 剑桥世界人类疾病史[M]. 张大庆主译. 上海： 上海科技教育出版社，  2007.
　　[3]谷晓阳， 甄橙. 从多尿到糖尿： 糖尿病命名的历史[J]. 生物学通报， 2015， 50（12）.
　　[4] NIH Digital Collections[Z]. https：//collections.nlm.nih.gov/.
　　[5] Susan.糖尿病命名之谜[Z].阿尔法医学英语.每日头条.健康.2018-07-16.： https：// kknews.cc/zh-sg/health/q5p6aby.html.
　　（撰稿 梦隐）
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