医保持续质量管理对医保违规的影响分析
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【摘要】目的 探讨医保持续质量管理对于医保违规产生的影响。方法 我院在2018年1月开始对医保进行持续质量管理，选2016年1月～2017年12月的5000份医保以及2018年1月～2019年6月的5000份医保进行分析，总结医保持续质量管理实施前后医保指标变化情况。结果 医保持续质量管理实施后的个人自负超标率、均次住院费用超定额、协议书签写不全或者未签率、出院诊断不全率、用药不合理率、总问题率都低于实施前，差异显著，P<0.05。结论 在医院医保的管理中，实施持续质量管理可降低医保违规问题发生的风险。
【关键词】医保;违规;持续质量管理;影响
对于医保制度以及医保工作来说，同国计民生密切相关，属于影响人们生活、影响社会的一件大事[1]。目前，我国社会经济在持续的发展，且综合实力在持续的提高，医疗保险属于社会保障体系最重要的一个部分[2]。随着医保工作的开展，人们发现在医院医保中存在较多的违规问题，对医保经办机构、医院和患者均造成一定的影响。为探讨医保持续质量管理对于医保违规产生的影响，选2016年1月～2019年6月的10000份医保进行分析，分析具体为：
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院在2018年1月开始对医保进行持续质量管理，选2016年1月～2017年12月的5000份医保以及2018年1月～2019年6月的5000份医保进行分析。
1.2 方法
我院在2018年1月开始对医保进行持续质量管理。
1.2.1 发现问题
问题来源主要是医保管理人员审核医保患者的住院费用清单。随机抽取2016年1月～2017年12月5000份的医保住院病历做医保审核，录入全面质量信息管理系统，并对医保违规问题进行分析。
1.2.2 分析问题
医保违规问题主要是：个人自负超标率、均次住院费用超定额、协议书签写不全或者未签、出院诊断不全、用药不合理等。分析医保质量主要的影响因素：医生方面问题，责任心不强，不重视医保，对于医保相关政策未充分掌握，未按“三合理”要求自觉规范自己的诊疗行为，有些病种未执行临床路径，给患者开具较多的自费药物，部分患者手术后的病理结果较迟，在出院后才补充出院诊断;患者方面问题，患者所需药物不在医生诊疗的范围内而致使不合理用药问题出现;管理方面问题，医院的处罚力度不够，相关制度执行不严;系统方面问题，医保系统不完善，未提醒医生患者检查、治疗以及用药等情况;流程方面问题，是在患者出院后再进行医保审核，缺少核对住院期间的环节。
1.2.3 持续质量管理
（1）计划和措施的制定：加强医保从业人员的培训，增强其素质，确保其可熟练掌握、运用医保相关知识，理解、执行医保政策，提供给需要办理医保人员全面知识。建立医保团队时，考虑从业人员学历、专业、能力等，做好人员储备，确保能及时为医保团队补充人员。
（2）加强沟通：医保机构同医院间的沟通可分为日常、重点等沟通，其中医院经院报、戗牌、电子显示屏、医院信息平台通知、窗口咨询等方式进行医保政策宣传，保证临床医疗人员和患者了解医保相关政策。整理和收集实际医保工作中的问题以及建议，定期开会（MDT）讨论，制定对策。
（3）医疗保险信息化系统建立：医保系统要容纳投保人口个人账户和逐笔交易数据，有效控制、调配医保基金的使用，可靠、安全的控制信息，确保制度化以及有序化的进行医保管理。
1.2.4 检查
细化医保政策法规、物价规定、药品说明书、技术规范、临床路径等;提高医保审核人员的水平，定期培训学习，强化医保指标审核，重视医保存在问题，根据问题程度进行扣分，并同人员绩效考核、奖金等挂钩。
1.3 统计学分析
经SPSS 21.0软件分析数据，经（%）表示医保问题，行x2检验，P低于0.05时，组间的差异存在统计学意义。
2 结 果
总结医保持续质量管理实施前后医保问题情况：医保持续质量管理实施后的个人自负超标率低于实施前，差异显著（x2=219.648，P=0.000）。医保持续质量管理实施后的均次费用超定额低于实施前，差异显著（x2=20.744，P=0.000）。医保持续质量管理实施后的协议书签写不全或者未签率低于实施前，差异显著（x2=161.035，P=0.000）。医保持续质量管理实施后的出院诊断不全率低于实施前，差异显著（x2=22.483，P=0.000）。医保持续质量管理实施后的用药不合理率低于实施前，差异显著（x2=228.481，P=0.000）。医保持续质量管理实施后的医保违规总问题率低于实施前，差异显著（x2=846.754，P=0.000）。详见表1。
3 讨 论
在医保质量管理提高中，最重要手段是信息系统的建设，并有效完善医院的医保控制[3]。对于医院的职能部门来说，要充分发挥其专业特长，同计算机中心积极进行沟通，对计算机中心系统持续进行优化，确保现代信息系统的优势得到充分的发挥[4]。对于持续质量改进来说，是在全面质量管理的基础发展而来的，其注重过程管理以及环节质控，属于新兴起的一种质量管理理论，属于持续性研究，经探索更有效方法，持续提高管理质量，达到更优的标准，也属于质量管理发展一个重点[5]。在医院医保管理中，持续质量改进理论的应用可使具体小问题得到持续的改进，相互促进、环环相扣，并不断的向前推动，从而制定计划目标、具体实施，确保及时发现问题并逐步解决，使医保质量的管理水平逐渐上升[6]。
综上所述，在医院医保的管理中，实施持续质量管理可降低医保违规问题发生的风险。
参考文献
[1] 刘 玲.现制度下医院如何做好医保工作[J].长江丛刊，2018，25（33）：131.
[2] 鞠维学.医改新形势下的医保创新管理[J].心理月刊，2018，30（9）：87.
[3] 李 莉，杜 燕，宋 岩.医院医保从业人员持续改进医保管理的做法与建议[J].大家健康（中旬版），2018，12（3）：290-291.
[4] 张 群，张 蘅.持续质量改进理论在医保管理中的实践与思考[J].中国医疗保险，2015，26（7）：54-56.
[5] 张彦妮.医保持续质量管理对医保违规的影响[J].养生保健指南，2019，19（8）：241.
[6] 高 萍.探讨医保持续质量管理对医保违规的影响[J].中国卫生产业，2017，14（17）：149-150.
本文編辑：董 京
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