慢性心衰的中医临床辨治
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【摘要】慢性心衰的病因病机属本虚标实，内外相因，其病位虽在心，但与五脏密切相关。本文将从病因病机入手辨证施治，并附病例一则。
【关键词】慢性心衰;临床辨治;水湿痰饮
【中图分类号】R259 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.4..02
慢性心衰是由于心肌收缩及舒张功能受损，导致体内循环血量减少，不能满足人体正常的代谢需求从而引起的临床综合征[1]。临床上出现不同程度的呼吸困难、水肿、气短等症状，严重者可伴有痰中带血或咯血等复杂的临床症候群[2]。
1 中医对慢性心衰病因病机的认识
中医虽无“心衰”的病名，但对其症状及病因病机已有明确描述。慢性心衰的病因病机特点为本虚标实，内外相因。其外因多为感受风、寒、湿、热、疫毒之邪;内因多为先天禀赋不足，饮食不当、情志所伤、劳累过度、久病迁延、年老体衰等因素累及于心。其中以心气、心阳的亏虚为最基本病机。心血的运行有赖于心气的推动与心阳的温煦，心气不足，运血无力，血行迟滞，积于血脉;心阳亏虚，温煦失职，心为君主之官，心阳不足而至脾阳不振，水湿痰饮内停，内阻脉中，有形实邪阻碍气机，影响心脉通畅，日久迁延使气血衰败发为心衰。本病虽病位在心，但与五脏密切相关，尤以肺脾肾关系密切。
2 心衰的辨证论治
慢性心衰以正虚为本，邪实为标。所以临证之时应注意辨阴阳虚实、明脏腑病位。结合患者的病史，四诊和参，明确虚为气血阴阳何虚为主;实痰浊、瘀血、水饮何实为主。治疗上应遵循补虚泻实、平衡阴阳、标本兼顾的治疗原则。结合临床，慢性心衰主要分为气虚血瘀、气阴两虚、阳虚水泛与痰饮阻肺之证。
2.1 气虚血瘀型
心肺气虚，心脉瘀阻是心衰早期的基本证候，肺主气，心与肺同属上焦，所以心衰最易损伤肺气。心气不足，心失所养，心神失宁，气虚无力，血行迟滞;肺气不充，失于宣肃，肺气上逆，故见心悸怔忡，神疲乏力，胸闷气喘，咳嗽汗出，动则尤甚，舌质紫黯或有瘀斑，脉虚涩或结代。治法：补肺养心，益气活血。方用养心汤合桃红饮加减。人参黄芪补益心肺气，桂枝甘草温通心阳，兼用桃仁、红花、川芎以活血化瘀，诸药使心肺之气充，兼化瘀血。
2.2 气阴两虚型
气阴两虚可见于心衰的各个时期，早期禀赋不足，心气心阴不足，后期多为病邪盛所伤，耗伤心气心阴。心气不足，鼓动无力，心阴不足，心失所养，故临床上多出现心悸气短，乏力身重，心烦不寐，口干咽渴，五心烦热，潮热盗汗，舌质红而少苔，脉细数或促结代。治法：益气养心。方用生脉散加减，人参强心气，麦门冬、五味子滋养心血养心阴。若心阴亏虚已久生内热则可配伍酸枣仁，西洋参以滋阴清热。诸药相合使心气充，心阴足，诸证缓解。
2.3 阳虚水泛型
阳虚水泛多出现在心衰的中后期，先天禀赋不足或感受外邪，日久迁延，终致心肾阳虚，心阳虚，失于温煦，心神失养，则出现心悸喘促，动则尤甚;肾阳不足，开阖不利，不能化气行水，上凌心肺，出现小便不利，夜尿频多，腰膝酸疼，形寒肢冷，面色灰暗，口唇青紫。治法：温阳活血，利水消肿。方用真武汤加减。附子、桂枝、生姜以温通心肾之阳，白术茯苓以利水消肿，若水肿较重者方用参附汤合五苓散加减，增强补阳利水之功。
2.4 痰饮阻肺型
痰饮阻肺虽以标实为主，但是兼有心肺脾肾具虚，属本虚标实。心肺脾肾具病，水湿不化，结聚成痰，壅阻于肺，肺失宣肃而致咳喘气急，不能平卧，痰多，色白;痰浊内扰，心神不安，则心悸烦躁;痰阻血瘀，气机不畅，出现胸脘痞闷、面唇青紫，舌质紫黯，脉弦滑而数。治法：温化痰饮，泻肺逐水。方多用葶苈大枣泻肺汤合苓桂术甘汤加减。方中桂枝温阳化气，白术茯苓健脾化湿葶苈子泻肺平喘，诸药相合，健脾运化水湿，泻肺以安喘咳，温阳以化痰饮。
3 验案举例
张某，女，80岁，因“阵发性胸闷胸痛2年”于2019年5月20日来我院就诊。患者在西医院诊断为“心功能不全”，给予强心、扩冠、利尿等对症治疗，效果不佳，遂来我院就诊。现症状为阵发性胸闷胸痛，胸痛彻背，心慌气短，喘促，活动后加重，入夜加重，难以平卧，睡眠后时有憋醒，下肢浮肿，咳嗽痰多，色白，心烦寐差，饮食二便尚可。患者形体适中，面色紫黯，舌质暗，有瘀斑，脉缓细无力。Bp：150/90 mmhg，24 h动态心电图示：5882/24 h。心脏彩超示：左室射血分数65%，左房内径42 mm。综合分析后诊断为“胸痹，气虚血瘀兼夹痰浊”。方用养心汤加减化裁：黄芪30 g，茯苓10 g，白术15 g，远志15 g，半夏10 g，桔梗10 g，升麻10 g，党参10 g，人参10 g，五味子15 g，柏子仁15 g，厚朴10 g，木香10 g，桃仁15 g，三七（粉）5 g，川芎15 g，甘草15 g，共7劑，水煎早晚温服。服药一周后前来复诊，胸闷气短乏力缓解，睡眠质量提高，但胸痛仍时有发作，下肢水肿未明显缓解。舌淡红，苔薄，脉沉细。上方茯苓15 g，加栀子10 g，菊花10 g瓜蒌10 g，7剂，服法同上。一周后患者复诊，心悸气短明显减轻，血压控制尚可，胸痛减轻，夜间无憋醒症状，睡眠明显好转，舌淡，苔薄，脉细。嘱原方继续服用。后经随访，患者胸闷痛等不适均有明显改善。
参考文献
[1] 刘新野，于海洋，葛 媛，周亚滨.周亚滨运用辨病辨证辨体思想治疗慢性心衰经验[J].湖北中医药大学学报，2018，20（02）：116-119.
[2] 孟永梅，王 伟，叶会玲.慢性心力衰竭的中医研究概况[J].中华中医药杂志，2012，27（3）：670-674.
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