郝伟教授辨治慢性心衰经验探析
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作者:李成龙 郝伟 胡乔斌 刘兴林
摘要：郝伟教授认为正虚为本，邪盛为标是慢性心衰的发病特点，气阴不足、瘀水互结为病机关键。诊断上注重观察舌象，强调舌象能反映慢性心衰的虚实急缓，治疗上善于调补中焦，培土以制水，运用补气滋阴、化瘀利水为法，辨证施治，化裁用药，临床疗效确切。
关键词：慢性心衰;病因病机;治法
中图分类号：R541.6 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2020）01-0011-03
慢性心衰（chronic heart failure，CHF）是各种心脏疾病发展到一定阶段，以心泵和充盈失代偿为主的临床综合征[1]。据流行病学资料显示，我国慢性心衰的发病率为0.9%，且呈逐年上升趋势，是多数心血管疾病的终末归宿和主要死因[2]。西医治疗以减轻心脏负荷、抑制神经内分泌、改善血流动力学等为主，但存在症状反复、远期生活质量下降等难点[3]。中医学强调整体观、辩证施治，在CHF治疗中取得良好疗效，结合中医古籍及临证表现，本病属于“心水”、“心悸”范畴，“正虚为本、邪盛为标”为其病机特点[4]。郝伟教授师承国家名老中医张素清大师，现为西安市名中医、西安市中医医院心血管病科主任医师，硕士研究生导师;从事心血管疾病诊治工作30余年，擅长各类心系疾患的中西医结合治疗，对于慢性心衰有深入研究，临床疗效显著。兹将郝师经验总结如下，以飨同仁。
1 CHF病因病机
中医学虽无CHF之名，但结合其临证表现，可归属于“心水”“心悸”等范畴。《黄帝内经》曾载“不得卧……短气……身肿胀”为本病主要表现。心水之名首见于《素问》，认为其病位在心，乃水气内停所致;《素问·逆调论篇第三十四》云：“不得卧……是水气客也;水在心……短气，是以身重少气也”。汉代·张仲景指出痰湿水饮、寒气稽留为本病重要致病因素;《金匮要略·水气病脉证并治》云“心水者……不得卧……其人阴肿;少阴脉沉紧……小便难”。朱丹溪认为心水责之虚与痰，内伤劳损、外邪侵袭皆可耗伤正气，而气虚失行常壅塞脉络，以至停痰留饮，发为心下悸动。清代·王清任进一步提出血与水同源互化，认为瘀血阻络或败血冲心终致饮伏于心、短气失宁。
郝师根据多年临证经验，认为CHF病性以正虚邪盛为主，病位在心，并涉及肺脾肾等多脏腑，病机以“气阴不足、瘀水互结”为关键。早期多由邪犯心府或他脏所及，出现心之气阴不足，心失所养;随病程发展，可致肺脾肾功能失调，使气机逆乱、水液代谢失司，并衍生痰饮、瘀血等产物，且痰饮与瘀血易损及气阴，以至水饮泛溢肌肤或水瘀上凌心肺;而诸病日久，阴损及阳，CHF晚期以心肾气血阴阳俱虚为多，病势重笃，可表现为厥脱危候。故气阴不足常贯穿CHF发病全程，水饮瘀血为潜在内因，临证施治当谨守病机，补虚泄实，令邪祛而正安。
1.1 四诊之中，辨舌为先 《素问·阴阳应象大论》记载“心主舌……在窍为舌”，舌诊是中医学辩证最具特色的部分，尤能反映心府之病候。郝师认为，心衰辩证当以辨舌为先，舌象能客观的反映心衰的症情急缓、病性虚实、病变脏腑。舌色是气血盛衰的象征，色之深浅与心衰病变程度相关;舌色淡红，提示心络畅通，病位表浅、未及血脉，病多轻;舌色淡白，提示心系失养、多里虚，属病缓。舌苔是津液疏布的体现，苔之薄厚剥脱与正邪相交、阴液固存相关;舌苔厚腻，提示津液失布、正邪交争，疾病加重;舌苔薄，见于病初起，提示津液流通，病多轻;舌苔由厚变薄，预示胃气来复，疾病好转;剥脱苔、镜面舌，见于久病重病，预示营阴枯竭。“五脏六腑皆可致心病，非独心也”[5]。舌面常分属脏腑：舌尖候心肺，舌边候肝胆，舌根候肾，舌中候脾胃[6]。研究发现心衰舌象与血液流变性、脂质代谢等病理改变密切相关，因此舌诊在心血管疾病的诊治中有重要价值[7-8]。
1.2 脏腑之变、心虚为本 心衰之病内系肺脾肾等多脏腑，然纠其根源在于心府。《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通……上气而喘”;《金匮要略·水气病脉证》云：“心水者……烦而躁”，均指出心脉不通，或水饮内停皆可影响心之功能。年老体弱、饮食失宜、外邪侵袭等，易暗耗心气，久则伤及阴份，出现气阴不足，心失所系。《内经》云“心者君主之官……神明出焉”，心神主宰脏腑的正常功能;若心失所系，神明不安，可使肺脾肾功能失调、气血循行紊乱、津液代谢失司，以致气虚、气郁、津停、血瘀等患于心府，发为咳喘、乏力、水肿等心衰之症。郝师认为心衰的发生与气阴不足关系密切，初病多伤气耗阴，且他脏受累亦可累积气阴，且心衰后期，多表现为气阴俱损、瘀水难祛。由此可见，心衰的发生是多脏器共同参与，以心虚为主，心之气阴不足贯穿发病始终。
1.3 培土治水，瘀水同调 脾（胃）居于中焦，为机体气机升降之枢，具有运化水谷、疏布津液之功。《素问》云：“饮入于胃……游溢精气，上输于脾……水精四布，五经并行”。生理条件下，水液的流通布散，依赖于脾（胃）气机畅达，秉水谷之精上乘于肺、下利于肾，气化则津水宣汗出玄府、通利行小便。心衰之为病，患于心府，以肺脾肾失健，水肿、喘满为甚。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满……皆属于脾”;《景岳全書·肿胀》：“水肿等症，乃肺脾肾三脏相干之病……其本在肾……标在肺……水惟畏土，故其制在脾”。郝师根据慢性心衰发病的潜在规律，提出治疗心水，当先实脾，令脾土健运，以达培土治水之效;然心水一疾，常兼于虚，且与痰饮、瘀血相结，故当明其缓急标本，以补虚、利水、化痰、行瘀以治，并平调阴阳，辅以养阴、扶阳为法。凡此，可令水饮得化，不生痰留瘀，以达治疗之要。
2 病案举
郑某，男，57岁，2019年08月06日初诊。患者活动后胸闷、气短1年，伴心慌、乏力，纳差，夜眠一般，食纳欠佳，二便调。舌淡暗，苔白滑中部无苔，舌底脉络迂曲，脉弦细。既往冠心病1年 PCI术后4月 心力衰竭3月，经外医院多次给予利尿、扩冠等治疗后效果不显，病情时轻时重，复查BNP波动在2000～3000 pg/mL。外院心超示：射血分数（EF）45%，左房轻度扩大，左室收缩功能减退，少量心包积液。门诊心电图：窦性心律，电轴左偏，ST-TV1-V3改变。西医诊断：冠心病 PCI术后 心力衰竭 心功能Ⅲ级。中医诊断：心水，气阴不足兼瘀水互结证。治以补气滋阴、化瘀利水为法，拟方苓桂术甘汤加减。处方：黄芪 30 g，茯苓 15 g，白术 15 g，桂枝 10 g，干姜 6 g，陈皮 15 g，玉竹 10 g，麦冬 15 g，泽泻 10 g，太子参 20 g，降香 10 g，甘松 10 g。7剂，日1剂，水煎，早晚分服。8月13日二诊：胸闷发作减少，仍有气短，乏力，伴恶风、大便溏、2次/日，夜眠好转，进食渐增，舌淡红，苔白滑中部无苔，脉弦细。证属气阴两虚、脾失健运，治以补气滋阴，健脾利水，拟方参苓白术散加减。组方：黄芪 40 g，红参 10 g，山药 30 g，白术 20 g，防风 10 g，陈皮 20 g，桂枝10 g，茯苓 15 g，泽泻 15 g，柴胡 6 g，玉竹 10 g，麦冬 15 g。7剂。8月21日三诊：胸闷、气短基本消失，乏力好转，夜寐欠佳，食纳可，大便不成形，舌红，苔微黄滑中部新生薄苔，舌底脉络不显，脉细。门诊复查BNP：350pg/mL。证属心脾两虚，痰湿蕴热，治以健脾宁心、清化痰湿，组方：黄芪 40 g，红参 10 g，山药 30 g，白术 20 g，陈皮 20 g，桂枝10 g，茯苓 15 g，泽泻 15 g，玉竹 10 g，麦冬 15 g，薏苡仁 30 g，白扁豆 10 g，煅龙骨 12 g，酸枣仁 10 g。1周后电话随访，舌苔已长出，偶有劳累后气短不适。 按：胸闷、气短、乏力及舌中部无苔提示气阴两虚，舌淡暗、苔白滑、舌底脉络迂曲为瘀水互结之征。本病病位在心，涉及脾肾肺等脏，属气阴两虚，痰瘀互结，故以苓桂术甘汤加陈皮、泽泻健脾利水，降香、甘松活血通络，黄芪、玉竹、麦冬、太子参益气养阴，干姜温补脾肾之阳、以助化气行水之功，方证相和，症状缓解。二诊仍气短、乏力，伴恶风、大便溏，苔白滑舌中部无苔，脉弦细，辨证为气阴两虚、脾虚湿盛;以补气养阴，健脾利水为法，选方参苓白术散，并重用黄芪，配红参、防风以补益脾气、祛除贼邪，玉竹、麦冬养阴，陈皮、柴胡疏利气机，桂枝、泽泻温阳利水。三诊胸闷、气短基本消失，乏力好转，夜寐欠佳，大便不成形，苔微黄腻中部新生薄苔，舌底脉络不显，脉细。治以健脾宁心、清化痰湿为主，原方加酸枣仁、煅龙骨 12 g以宁心安神、白扁豆以健脾除湿。
4 结语
郝伟教授精于辨证，善于观察舌象，认为舌诊能反应CHF的病情急缓、病性虚实等特点，同时强调舌诊的局限性，应根据四诊资料综合辨证;治疗上善于分析CHF的内在规律，认为CHF病情复杂，需平调气阴，培土以制水，且瘀水同调，为中医药治疗慢性心衰竭提供了有力的参考价值。
参考文献：
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（收稿日期：2019-10-08）
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