陈林兴教授辨治脾肾虚型胎动不安医案体会
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摘要：通过对脾肾虚型胎动不安临床医案阐述，剖析陈林兴教授治以补肾健脾，益气补血安胎的防治经验。针对本病的诸多证型，遵循了“治病与安胎并舉”原则，辨证论治，灵活用药，疗效显著。
关键词：胎漏;脾肾虚型;名医经验
中图分类号：R271.41 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2019）03-0005-02
妊娠期期间阴道少量出血，时出时止，或淋沥不断，伴有腰酸、腹痛、小腹下坠者称为胎动不安。[1]西医称之为“先兆流产”，先兆流产的发病率日趋向上，在早期自然流产中达80%以上[2]。先兆流产若治疗及时，可继续妊娠，若治疗不当或延误病情则可致流产，现代西医学主要以肌注“黄体酮”等激素药物治疗，而中医治疗较西医则更具独特优势。陈林兴教授为云南省名中医，从医30余年，善治妇科疑难杂症，对临床疾病诊治颇有经验，笔者初步领会导师对于脾肾虚型胎动不安的诊治思路，受益匪浅，总结如下。
1 病因病机
《诸病源候论》首次明确提出“胎动不安”。《诸病源候论·妊娠胎动候》认为：“若其母有疾以动胎，治母则胎安，若其胎有不牢固致动以病母者，治胎则母瘥。”[3]现代医家认为胎动不安的病机为冲任亏损、胎元不固，可基本分为肾虚型、血热型、气血虚弱型和血瘀型四类，其中以肾虚型居多，《傅青主女科》认为：“夫妇人受娠，本于肾气之旺也”。[4]《医学衷中参西录》记载：“男女生育皆赖肾气作强，肾旺自能荫胎”。即说明肾与胞胎的关系密切。肾-天癸-冲任-胞宫轴的功能正常与否与肾气的盛衰关系密切，因此肾气充盛乃孕育胎儿的根本。肾气盛，冲任足，胎元固。肾气衰，冲任不固，则胎失所系。而《妇科玉尺·胎前》云：“或饮食伤脾胃，皆致病之由也。”[5]指出脾胃虚弱可发本病。
2 典型病案
患者，女，37岁，7年前剖宫产1子。初诊：2016年2月28日，主诉：孕9周阴道流血10天，伴腹痛、腰酸9天。[HJ2.7mm]现病史：患者自诉平时饮食不节，常胃肠不适，月经规律，14岁初潮，月经5-7天干净，周期27天，经量中等，lmp：2015年12月24日，有1次足月剖宫产史。本次妊娠约7周+时出现阴道间断少量出血，呈咖啡色点滴状出血，1天后出现小腹疼痛，初为左侧隐痛，后为右侧牵扯样疼呈间断性，间或伴有腰酸，2月19日曾自服中药保胎治疗，无明显好转，现症见：阴道少量间断流血未止，伴有腹痛、腰酸、耳鸣、四肢畏寒怕冷，时有恶心干呕、纳差、眠可，小便可，大便质稀，1次/d，舌淡红，苔薄白，脉弦细滑。2016年2月19日“云南省第一人民医院”B超示：①宫内孕约8周+;②孕囊侧方暗区性质待查;③双侧附件未见明显异常声像。抽血查P示：90.5 nmol/L。
中医诊断：胎动不安，证型：脾肾虚证;西医诊断：先兆流产。治法：补肾健脾、止血益气安胎。方药：经验保胎方加味，炙黄芪30 g，党参15 g，白术15 g，淮山药15 g，杜仲15 g，炒芩15 g，生地15 g，白芍15 g，川断15 g，菟丝子15 g，桑寄生15 g，枸杞15 g，阿胶20 g，旱莲草12 g，补骨脂10 g，陈皮10 g，甘草5 g。5剂，水煎服，每剂2d，2次/d。
二诊：2018年3月13日，患者孕11周+，诉服药后阴道流血已止，无腰酸、腹痛，偶有干呕、耳鸣，纳差，大便质稀，1次/d，余无不适。舌淡红，苔薄白，脉弦细滑。予上方加砂仁10 g，波蔻10 g。5剂，水煎服，每剂2d，2次/d，建议定期复诊。
三诊：2018年10月16日，患者诉服药后未见阴道流血，无腹痛、腰酸，现于剖宫产后23天，母子平安，恶露5天前已净，无腹痛、腰酸，乳汁足，纳眠可，小便调，大便成形，1次/d，余无不适。
按：患者妊娠后阴道流血，兼有腹痛、腰酸，可诊断为胎动不安。患者平素饮食不节损伤脾胃，脾为后天之本，脾虚则水谷精微运化失司，加之已产1子，气血虚弱未及时调养，日久及肾，肾虚胎失所系，脾虚固摄无力，气血不足，无以养胎。脾为气血生化之源，脾肾不足，冲任不固则胎失载养，故见阴道少量间断流血未止、腹痛，肾气不足，失于温煦，则见腰酸、耳鸣、四肢畏寒怕冷，胎动不安故恶心干呕，脾气失司则纳差、大便稀。舌淡红，苔薄白，脉弦细滑均为脾肾不足之征。
本病治法则随证而出，治以补肾健脾、止血益气安胎。若出血多则以益气止血安胎为主，辅以补肾健脾;若出血量不多则主要治以补肾健脾，辅以止血安胎。该医案中结合患者舌脉，辨证论治，方中炙黄芪健脾益气、杜仲补肾安胎、补骨脂温肾助阳共用补肾健脾益气为君，党参、白术、淮山药健脾升阳益气，生地养阴生津，白芍养血止痛，旱莲草、川断、阿胶止血和血养阴为臣，其中补骨脂温补肾阳，阿胶补血滋阴，两药一阴一阳相须为用，填补真元。佐以菟丝子、枸杞、炒芩、桑寄生补肾安胎、清血热，陈皮、甘草健脾益气调和诸药。全方共奏补肾健脾，止血益气安胎的功效。
3 小结
现代胎动不安的发病率不断升高，给女性的身心健康及有生育要求的家庭带来极大的影响，因此人们对于本病的重视也越来越多，本病也正在上升为社会关注问题。由于西医治疗本病比较单一，强调“优胜略汰”的观点，所以中医学独有的诊疗思路及用药特色赢得了广大患者的关注，人们对中医药治疗胎动不安的期望亦逐渐增高。导师陈林兴教授善于研读经典病案，总结临床经验，重视临床创新，通过对理、法、方、药配伍的学习研究，充分发挥中医个体化诊疗特色，临床效果颇为理想，值得推广。
参考文献：
[1]张玉珍.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2017：3.
[2]Omar M H，Mashita M K，Lim PS，etal.Dydroges-terone in threat ened abortion：pregnancy outcome[J].J Stein Biochem Mol Biol，2005，97（5）：421-425.
[3]隋·巢元方.诸病源候论[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，1958.
[4]清·傅山著，欧阳兵整理.傅青主女科[M].北京：人民卫生出版社，2006.10.
[5]清·沈金鳌著，牛兵占.中医妇科名著集成·妇科玉尺[M].北京：华夏出版社，1997.
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