危亦林《世医得效方》中的骨伤科治法探析
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【摘 要】从骨伤科诊断治疗运用等方面探析元代名医危亦林《世医得效方》中有关骨伤科的治法，探析中医骨伤治疗上的特色与优势，文章对危亦林的学术思想有较为系统的整理，并从“脉”“内服”“外治”“酒”“麻药”等几个方面进行了论述，对引起深入讨论古代骨伤科学术有益，为中医骨伤治疗的现代临床实践提供学习和借鉴。
【关键词】危亦林;世医得效方;中医骨伤科
【中图分类号】R274 【文献标志码】A【文章编号】1007-8517（2019）5-0038-02
《世医得效方》为元代名医危亦林所著，危亦林是著名的元代骨伤科大家，其相关学说对后世中医骨伤科的发展有很大促进作用，开创了正骨整复手法的先河。本书历代流传较广，为研读中医的重要参考书，笔者现对其骨伤科学术思想进行探析。
1 脉为本，辨其吉凶
诊脉辨证在中医诊断治疗中有着十分重要的地位，现今临床上骨伤科由于科学技术的发展，依赖先进的仪器设备，往往不太重视诊脉辨证。危亦林在书中明确指出：“正骨金疮，须看脉候”“看伤脉每与内科脉不同”“如伤脏腑致命处，一观其脉虚促，危矣。伤处浅，命脉虚促，亦为后虑。伤至重，命脉和缓，永无虑也” 危氏着重对伤后脉象的不同叙述，透过脉象，辨其吉凶，论其预后，提出不同的脉象给予不同处理方法，体现了危亦林辨证论治的治疗原则。其专门特意点出“脉不实重者”为十不治症之一，为告知后世医家注重骨伤科的脉象。从现代医学结合中医学角度分析，脉为血之府，与心相连，赖心气推动。脉象能反映心脏及全身机能，更能反映气血的变化，为客观生命体征提供依据。
2 外治法
2.1 动静结合，麻醉先行 危氏在书中总结说“凡脚手各有六出臼四折骨，每手有三处出臼，脚亦有三处出臼”“骨节损伤，肘臂腰膝出臼蹉跌，须用法整顿归元，先用麻药与服，使不知痛，然后可用手。”此法临床中也常用，但是大多都应用于手法整复困难或者多次整复后难以整复的患者，通过麻药来缓解患者的对抗作用，事半功倍。因为麻药存在风险，一般的整复中未给予麻药而直接采取整复手法，而危氏创立麻药，使骨折手法整复的成功率倍增。危氏还创立了多种整复手法，简明扼要的论述复位的手法操作，并记载于书中，供后世医家学习，如：拽搦法、悬吊复位法、架梯复位法等。在手法整复中，危氏注重动静结合。其或用竹片或用大桑皮、杉树皮予以固定，并在手法整复后，注重功能锻炼，防止出现功能障碍。并给予行之有效的锻炼方法，如危氏传承于宋代[1]的针对下肢损伤防止出现功能障碍的舒筋法—“滚竹筒法”，用大竹管一尺一长左右，凿通竹节，穿绳击于腰间，平坐，“举足搓滚之，勿计工程，久当有效。”这种方式与现在的下肢功能锻炼的原理相一致。
2.2 使用外用药物 危氏在骨伤科的治疗中非常重视外用药物的使用。其书中记载外用药方40首，药为178种;包括汁剂、水剂、散剂、糊剂、药膏、膏药等数种[2]。其善于使用敷药、掺药，如“或用粉碎者，与去细骨，免脓血之祸，然后用大片桑白皮以二十五味药和调糊药，糊在桑白皮上，夹在骨肉之中，莫令差错。”“如夏月咏药，以薄荷叶贴疮孔，一日一度汤洗，又用药掺。”危氏用药简明扼要，疗效确切，给予后世医家以启发。现今各大医院骨伤科都有自己的院内制剂，对于闭合性骨折的疗效甚好，其中是否有危氏用药经验，不得而知，但仍值得醫家深入学习。
2.3 术后重视预防感染 针对复杂的骨折及开放性伤口，须行手术治疗者，危氏创造了刀、剪、钩、凿一套较完整的骨科器械用于手术治疗。骨伤科的手术古已有之，如华佗给关羽刮骨疗毒。预防术后的感染乃重中之重，是判断手术成功的关键。危氏在正骨兼金镞科秘论中就已经给后世的骨伤科医家们点明了预防感染的重要性。对于伤口的处理，须“用糊药封角，切不可使风入之”其在后面的手术治疗中也有相应处理的记载，其预防术后感染之经验仍有借鉴之意。
3 内治法
3.1 二十五味方及清心药方为本，化裁为用 骨折内治一般采取骨折三期辨证论治，即将骨折分为初、中、后三期，1～2周为初期，初期采取活血化瘀治疗为主，也就是下法或者消法为主，对于初期淤血积久不消，郁而化热者，一般采用清法。对于3～6周，中期治疗仍以活血化瘀、和营续筋治疗为主，后期采取坚骨壮筋，补养气血、肝肾、脾胃为主[3]。而危氏的内治法原理现代研究类似，初期以活血化瘀为主，中期养血舒筋通络为主，后期培元补益肝肾为主。危氏随证选方，方药严谨，证治简明扼要，善于创造。在危氏正骨兼金镞科中二十五味方和清心药方反复出现，是其用药选方之本方，其余方剂大多为两种方之化裁。方贵在精，而不再多，精于两方，随证化裁运用。其二十五方以活血化瘀药物为主，重在活血化瘀，调理气血，而清心药方用于预防跌扑骨折早期的瘀而化热[4]。危氏在骨伤科内治法中有很多值得学习推广的。如：自然铜的运用，凡损，若不折骨，不碎骨，则不可用自然铜，于药内除去。”“若碎骨攧及折骨，用自然铜，其他不用”明确指出对于骨折早期，不可过早用自然铜，过早服用，不仅不能促进骨折愈合，反而易使血肿“机化”使淤血不能散去，成为新的病症。
3.2 酒的妙用 危氏在卷十八中不止一次用到了酒，对于酒就采用了葱酒、姜酒、无灰酒、温酒、水酒、热酒共6种不同酒剂，运用到了许多方剂中，可见危氏对于酒的重视。酒从中医学角度分析，能够活气血，温阳发散，中药中也有酒制一法，以增强药物疗效。危氏通过6种不同酒剂在方药中的运用，启示世人以及后世医家，酒需灵活运用，不可不知变通。现今骨伤科病人大多在骨折的治疗过程中基本上不允许饮酒。酒该不该使用，如何使用，危氏已经在其书中给予解读，后世医家可学以致用，增强药物疗效，不应畏之如虎。
4 小结
危亦林是著名的元代骨伤科大家，其对后世中医骨伤科的发展有很大促进作用，危氏在《世医得效方》中对骨伤科疾病的认识相当成熟，源于临床实践，治疗上自成体系。其在书中强调诊脉辨证为本，判断吉凶预后变化，再通过内外治法，表里兼顾，针对性用药选方，更增疗效。其在外治法上通过麻药配合正骨手法、敷药或掺药等方式治疗的同时，注重患者肢体的功能锻炼，强调动静结合，防止出现患肢僵硬等术后并发症;对于开放性骨折或需行手术治疗的骨折，其注重预防术后感染，积极采取措施预防。在内治法上巧妙的选用二十五味方和清心药方，以两方为本，随证加减化裁使用，并通过生活中酒的作用，创造性的加入方剂中，更添疗效。危氏在骨伤科的成就仍然值得后世骨伤科医家学习，其学术思想不仅对深入讨论古代骨伤科学术有益，对于中医骨伤临床实践亦具有重要的参考价值。
参考文献
[1]沈克非.外科学[M].北京：人民卫生出版社，1963.
[2]王育学.《世医得效方》在骨伤科学术上的贡献[J].青岛医学院学报，1975（1）：32-34.
[3]施杞.中医骨伤科学[M].北京：中国中医药出版社，2005：56.
[4]许敬生，刘婕.带您走进《世医得效方》[M].北京：人民军医出版社， 2008：6.
（收稿日期：2018-01-02 编辑：程鹏飞）
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