张勤修教授辨治鼻病验案举隅

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　　摘要：张勤修教授集各家所长，擅长以中西医结合诊治耳鼻咽喉头颈外科常见病与多发疾病，尤其在治疗鼻病方面具有独到经验。张教授认为六淫外袭，邪盛正衰是鼻病的病机关键，提出“双窍闭塞、双毒互结”乃鼻病重要发病机制，临床以“疏窦窍、开玄府、解双毒、扶正气”治则，收到了较好的临床疗效。
　　关键词：张勤修;鼻病;验案;临证经验
　　中图分类号：R249 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2019）01-0006-03
　　鼻窍是气体交换之门户，具有司嗅觉、助发音的生理功能，为肺之所属[1]。《灵枢·脉度》：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣。”清阳之气从鼻窍出入，肺气宣畅，自能呼吸平和，玄府通畅，鼻窍通利，能知香臭，发音清晰。目前，随着我国大气污染的加重，鼻病的常常呈现出反复发作、季节性加重，迁延难愈的临床特点，治疗颇为棘手[2-3]。张勤修，医学博士、二级教授，博士生导师，全国优秀中医临床人才、四川省名中医、四川省学术与技术带头人、四川省有突出贡献专家。张勤修教授长期从事中医药防治耳鼻喉疾病，在治疗鼻病方面具有独到经验。笔者有幸跟随张勤修教授长期门诊，特选取三则验案以飨同道。
　　1 鼻槁案（干燥性鼻炎）
　　童某，男，59岁。2008年7月2日初诊，以“鼻腔干燥、鼻痒、少涕5月余”为主诉就诊。自诉去年立秋至今鼻腔干燥、鼻痒、少涕。10天劳动后，因鼻痒难忍，随即抠挖鼻腔，即发鼻衄，出血量少。某医院予以鼻腔灌洗，清除鼻腔内痂皮，另予维生素A、B2、C、E等对症治疗。至今鼻干、鼻痒不止，遂来求治。患者形体略瘦，自诉平素嗜食辛辣。现在以鼻内刺痒感，揉鼻不止，伴口干、咽干，纳差，大便干结，两日一行;舌红，苔微腻，脉细数。鼻腔检查：鼻腔粘膜干燥、充血、上附薄粘痂皮，取去后粘膜表面有表浅糜烂。鼻甲无萎缩，嗅觉正常。
　　诊断：鼻槁（干燥性鼻炎），阴虚肺燥、痰火内扰证。治疗：养阴润肺以润鼻，健脾化痰以除积。选用《医宗金鉴》人参启脾丸合养阴清肺汤加减。处方：生地10 g，玄参12 g，麦冬8 g，南沙参10 g，桑叶8 g，丹皮8 g，白芍8 g，连翘10 g，党参10 g，白扁豆10 g，炒山药8 g，甘草8 g。3剂，水煎服，1日1剂。二诊（2008年7月9日）服上方后，鼻燥緩、鼻痒消，大便仍秘结;舌红苔薄，脉细数。上方去生地、玄参，加炒白术10 g，火麻仁8 g，郁李仁8 g。再服3剂。三诊（2008年7月16日）服上药后，鼻燥大减，鼻痒未发，食欲渐增，大便调，舌淡苔薄，脉数。二诊原方去火麻仁、郁李仁，再服3剂。一周后来电告愈，追访1年未见复发。
　　按：肺为娇脏，主气司呼吸，外合皮毛，开窍于鼻。患者平素喜食辛燥伤津之品，日久积火内蕴耗损脾胃，气血津液生化乏源。母及子病，肺阴渐耗。此外，立秋时节，燥邪外侵与内火相结，灼津耗液，鼻失津润，故鼻内干燥不适，鼻涕少黏，黏膜失润;虚火灼津，故黏膜干燥充血暗红，薄痂上附，口干舌燥。今春阳气生发，动则生阳，津液更损，鼻痒难忍;大便干结、苔腻为痰火已生之象，舌红脉细者为肺阴亏虚之象。故辨证予以养阴润肺，补益脾胃之品，生地、玄参、麦冬、南沙参、桑叶养阴润肺，丹皮、白芍凉血活血以润鼻窍，连翘、甘草清热散结，党参、白扁豆、炒山药补益脾胃。二诊患者胃阴渐复，原方去生地、玄参以防滋腻碍脾，入炒白术健脾益气以增其散津之能，火麻仁、郁李仁通便导滞，除肠腑积热。
　　2 鼻渊案一（鼻窦炎）
　　祝某，男，5岁。2008年9月24日初诊，以“鼻塞、喷嚏、流黄脓涕1+年”为主诉就诊。患者1+年前感冒后出现鼻塞、喷嚏，时流脓涕，服用感冒药后症状反复，并引起“分泌性中耳炎”，已行置管术半年。自诉病情时轻时重，反复发作，平素易感冒。专科检查：鼻腔黏膜色红充血，双中下鼻甲肥大，鼻腔有脓性分泌物。刻诊：喷嚏，流黄脓涕，鼻塞较甚，耳痒，脐周疼痛，面色萎黄不泽，纳差，大便溏;舌淡胖，苔薄白，脉弱。
　　诊断：鼻渊（鼻窦炎），气血虚弱证。治疗：益气健脾，通窍排脓。方药：柴胡6 g，枳壳8 g，石菖蒲6 g，地龙10 g，砂仁6 g，建曲20 g，南沙参20 g，生黄芪20 g，淮山药20 g，炒二芽各15 g。3剂，水煎服，1日1剂。二诊（2008年10月1日）服上方后，鼻塞减轻，衄血1次，量较少，偶有咳嗽，脐周痛，夜眠不安，背恶寒，手心多汗;舌淡白，苔薄腻，脉数。原方去砂仁、淮山药、炒二芽、石菖蒲，加白芷燥湿止痛，桔梗、麻黄、瓜蒌皮以宣肺化痰止咳，再服3剂。三诊（2008年10月8日）服上药后，诉手心汗多、背恶寒明显减轻，脐周痛减，仍晨起喷嚏、咳嗽，下眼睑微肿，面青;舌淡，苔薄白，脉细。二诊方去柴胡、白芷、瓜蒌皮、枳壳、建曲、麻黄，加入淮山药20 g，五味子5 g，大枣15 g以益气敛汗，杏仁、紫苑、款冬花各8 g以降气止咳。再服3剂，1周后患者来复诊，诉已痊愈，继以玉屏风散常服，以巩固疗效。
　　按：患儿年幼，体质虚弱，肺脏娇嫩，不耐寒热，加之风寒外邪侵袭日久不愈，鼻窍反复受累而发为本病。卫表不固，不耐风寒之气则见喷嚏;风寒邪气侵袭鼻窍，郁而化热，熏蒸黏膜则鼻塞、流脓涕;小儿脏腑功能尚未发育健全，正气不能抵御外邪，故易感冒;脾胃虚弱，运化无力，气血不能上荣颜面，故见纳差、面色萎黄不泽、大便稀;舌质淡胖，苔薄，脉弱为气血虚弱之象。患儿脏腑之气尚未充盛，肺脾虚弱，腠理疏松，卫表不固，不耐风寒邪气，鼻窍邪气郁久化热，黏膜受邪热熏蒸，故发为本病。鼻腔与耳窍相通，鼻窍邪气壅滞鼻塞则邪气走窜耳窍，致使耳窍受累。该病病性属本虚标实，治疗重在补益脾胃，使正气充盛则能抵御外邪。
　　初诊之方旨在于培补脾胃之气，以生黄芪、建曲、南沙参、淮山药、砂仁、炒二芽配伍，以健脾益气为治疗大法，待气血生化之源充盛，自能邪不可干;酌加石菖蒲一味，起到利窍排脓，通利玄府，使邪有出路[3];地龙以活血通络，改善鼻窍局部气血运行。二诊，因患儿脾胃本虚，不耐寒热，现痰热内盛，迫血妄行故见鼻衄，肺失宣降故见咳嗽。此乃邪盛正衰之象，故去上方之砂仁、淮山药、炒二芽，防止祛邪时碍邪;加白芷、瓜蒌、桔梗、麻黄，重在宣肺化痰止咳。三诊，患儿已有向愈之症，出汗恶寒减轻，但仍喷嚏、咳嗽，故以降气止咳为治法，痊愈后以玉屏风散益气固表。本案应注意小儿脏腑之气尚未充盛，为稚阴稚阳之体，在临床用药时应特别注意起生理特点。患儿病程长，病情反复发作，全方主旨在益气固表以使正气充盛而达到防御外邪侵袭之功，重在顾护脾胃。 　　3 鼻渊案二（慢性鼻窦炎）
　　苏某，男，16岁。2009年4月8日初诊，以“鼻塞，伴流脓涕、头闷 1年余”为主诉就诊。患者自诉1年前出现双侧鼻塞，伴流少量脓涕，时头昏、头闷。某医院诊为慢性鼻窦炎，予以口服及滴鼻治疗，用药后无明显好转。鼻腔检查：鼻腔黏膜无充血，下鼻道少许黏性分泌物附着，双下鼻甲肥大。刻诊：鼻塞，伴流脓涕、头闷，纳差，时恶心，二便调，舌淡苔薄，脉细。
　　诊断：鼻渊（慢性鼻窦炎），脾肺气虚证。治疗以益气健脾，通窍排脓。方药：生黄芪25 g，天花粉20 g，丹参10 g，白芷10 g，柴胡6 g，藁本10 g，砂仁10 g，枳壳10 g，白扁豆20 g，建曲20 g。7剂，水煎服，1日1剂。二诊（2009年5月6日）服上方后，服上药后，食欲可，重方1周，复诊诉鼻塞、鼻干、头痛，偶喷嚏，舌红苔薄，脉细数。方药：柴胡10、黄芩10 g，白芷10 g，川芎10 g，生黄芪25 g，桔梗20 g，藁本10 g，枳壳10 g，地龙10 g，细辛3 g。再服7剂。后电话回访，患者半年来未复发。
　　按：患者肺气虚弱，肺失肃降，则鼻塞;脾失健运，清气不升，清窍失养，则头昏、头闷;脾虚不运，水湿内停，则鼻涕混浊，时多时少，气虚血弱，则鼻腔黏膜不充血，但有黏性分泌物附着;脾气虚弱，胃失和降，则纳差、恶心。用柴胡既能透少阳之邪，又能疏畅经气之郁滞，黄芪、丹参以调气理血，白芷、藁本、天花粉通窍排脓，砂仁、枳壳、白扁豆、建曲化湿和中。二诊，患者脾胃渐复，原方去砂仁、白扁豆、建曲，加入黄芩清泻少阳，桔梗、地龙加强宣肺通窍排脓之功，细辛祛风止痛，川芎行气和血，取得了较好疗效。
　　4 讨论
　　张勤修教授认为鼻病的发病原因虽然多种多样，病机变化亦错综复杂，但归纳起来疾病的发生不外乎正邪两端，其中六淫外袭、邪盛正衰是为发病的病理关键。一般来说，外邪侵袭，首先犯肺，肺失宣降，常常导致内外邪气交结于鼻窍，导致气血郁滞，玄府失畅，出现鼻塞、鼻痒、流涕、喷嚏频作等症。另一方面，脏腑虚弱，累及肺脏，导致肺气不足，不能主气，宣发与肃降功能失调，导致外邪侵袭、邪气易留，临床以各种虚性、慢性、反复发作的鼻病最为常见。
　　在鼻病论治上，张勤修教授首重“气血和派”，认为人体气血和畅，则正气不虚，临证中以调和气血、调畅五脏为基础辨证论治，治法中以调气和血、通畅玄府最为重要。鼻病无论是表邪入里或内伤导致鼻窍受病，均具有病程长、迁延难愈、反复发作的特点。外邪六淫由表入里，由浅入深，多伤及鼻窍气血，导致玄府郁滞，气血壅滞，痹阻窍道;内伤劳倦、痰饮瘀血等又会导致脏腑官窍功能异常，气滞血停，久则伤及鼻窍。故治疗鼻病应注重鼻窍的气血流通，玄府通畅。
　　其次，张勤修教授提出“双窍闭塞、双毒互结”乃鼻病重要发病机制，临床常采用“疏窦窍、开玄府、解双毒、扶正气”治则。临证中，张勤修教授尤重鼻腔组织内环境及鼻腔内外环境物质信息交流的“气液循环”，常以辛夷、白芷、细辛、炒黄芩、鹅不食草作为通窍开玄的基础方，根据病机随症加减[4]，宣肺气、通玄府常用药物有柴胡、辛夷、桔梗，解毒利窍常加入黄芩、龙胆草、藿香，益气扶正则随症选用生黄芪、南沙参、山药等。
　　再者，对于肺脾两脏气虚，迁延难愈的鼻病，张勤修教授强调以“健脾祛濁”为要[5]。脾胃为气血生化之源，升清降浊对于维系鼻窍的生理功能有着重要作用。若多种病因导致脾胃升清降浊功能正常障碍，使鼻窍丧失通利清阳之性，则浊邪停留，壅塞鼻窍。所以，张勤修教授对于久病难愈、反复发作的鼻病常辨证为虚实夹杂之证，临证以健脾益气、化湿降浊、温阳化气之法，常收到事半功倍的效果。临证中，健脾益气以香砂六君子汤合平胃散作为主方，随证加入桔梗、藿香、枳壳宣清降浊，桂枝、茯苓、生姜温阳化气，再常服玉屏风散培土生金，益气固表。
　　参考文献：
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　　[2]王振兴，王飞.环境毒邪对肺系疾病的影响初探[J].中国中医基础医学杂志，2016，22（2）：206-208.
　　[3]王振兴，张秀，张廷模，等.玄府气液理论在鼻鼽治疗中的运用[J].中医杂志，2015，56（16）：1433-1435.
　　[4]张勤修，熊大经.鼻玄府学说理论探微[J].中华中医药杂志，2010，25（3）：334-336.
　　[5]刘洋，李昕蓉，杨莎莎，等.以“一气周流”理论浅析鼻鼽的辨证论治[J].中华中医药杂志，2017，32（9）：3918-3921.
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