王保和教授从脾胃论治胸痹经验

来源:用户上传      作者:

　　摘要：介绍王保和教授从脾胃论治胸痹的相关经验。王保和教授在临床实践中，善从脾胃论治胸痹，应用补中、温中、和中等治法，在临证中取得较好疗效，并附病案1则，以供探讨。
　　关键词：脾胃;胸痹;经验
　　中图分类号：R256.22   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2019）06-0001-03
　　胸痹心痛是指以胸痛憋闷、心悸气短为主症的一种心系疾病，相当于西医的冠心病心绞痛。[1]“胸痹”之名首见于《金匮要略》，并将胸痹之病机概括为“阳微阴弦”。《金匮要略心典》曰“阳微，阳不足也;阴弦，阴太过也”，人体正气不足，胸阳不振，脾虚运化无权，痰浊内生，阴邪上犯，阴寒、瘀血、痰浊内停，心脉痹阻，故见胸痹心痛。胸痹心痛的发病率逐年增加，严重危及中老年人的生命健康和生活质量。[2]中医药在治疗胸痹方面有着独特的优势，值得深入研究。王保和教授为主任医师、教授、博士生导师，天津市中青年名中医，长期从事中医、中西医结合临床与科研工作。王保和教授通过长期的临床实践，发现脾胃因素与胸痹等心血管疾病的发生发展密切相关，临证中重视调理脾胃对心血管疾病的影响，从脾胃出发论治胸痹，调中以治上，在临证中取得较好疗效。
　　1 脾胃与心的生理联系
　　《灵枢·经脉》“脾足太阴之脉…其支者复从胃别上膈，注心中”，脾经分支在胃部别出后，注于心中与手少阴心经交接。《素问·平人气象论》“胃之大络，名曰虚里…出于左乳下”，而左乳下亦是心尖搏动之处所在。综上可见脾胃与心在经络循行及经气流注过程中存在着密切的联系。在生理功能中，脾胃与心相互为用。脾胃为后天之本，气血生化之源，《素问·经脉别论》“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”，脾胃运化水谷精微，其中的稠厚精华部分上注心脏，以充养血脉。正如姚止庵在《素问经注节解》中云“浊化血，血有质，心得食气以为养”，故脾胃健运，心脉得以充养，为心脏正常功能的发挥提供了物质基础。《灵枢·邪客》“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉。”宗气可贯心脉以行血气，推动脉中血液的运行，是血脉正常运行的重要条件之一，而脾胃所化生的水谷之气是宗气的重要来源，故脾胃在维持血脉的正常运行过程中，亦发挥着重要的作用。心主血脉，推动和调控血液运行全身，内至五脏六腑，外达四肢百骸，脾胃亦赖之濡养才可保证运化功能的正常发挥。
　　2 脾胃与心在胸痹中的病理相关
　　《脾胃论》“百病皆由脾胃衰而生也”，中焦脾胃功能的异常，在胸痹发生发展过程中发挥着重要的影响。若脾胃虚衰，水谷之气化生不足，导致宗气亏虚、心气亏少，无力推动血行，进而瘀血内停，痹阻心脉，不通则痛，可出现胸闷心痛、纳差、短气、乏力等症，正如《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。《金匮要略》“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”。若中焦脾胃阳虚，寒邪凝滞，可见心下痞塞;子病及母，导致心胸阳气受损，阳虚不能化饮，阴寒之邪上犯心胸，寒凝心脉，阻遏心阳，气机不展，可见胸闷心痛、四肢不温等症。《症因脉治》云“胸痹之因，饮食不节，饥饱损伤，痰凝血滞，中焦混浊，则闭食闷痛之症作矣。”若饮食不节损伤中焦，脾胃运化失司，水谷精微失布而致痰浊内生，壅塞心脉。痰浊阻滞气机日久，气血运行不畅，瘀血内停，痰浊与瘀血相互搏结于心脉，心脉痹阻，可见胸闷心痛，气短痰多等症。痰浊内蕴日久，郁而化热，可兼见口苦、咽干、心烦、多梦等症。
　　3 辨证论治
　　国医大师路志正认为脾胃失调为胸痹（冠心病）的重要基础病机[3]，强调调理中焦在论治胸痹病证中的重要作用。顾强等[4]在临床研究中发现，调理脾胃法在改善胸痹患者临床症状，提高治疗有效率方面等均有显著益处。现代研究中周志宏等[5]指出肠道菌群代谢物氧化三甲胺水平与冠心病发病机制具有相关性，而在中医理论中肠道的功能状态归属于脾胃系统，亦为调理脾胃治疗胸痹提供了相关理论支持。王师认为人体是一个有机统一的整体、五脏相关，治疗胸痹疾病，不可仅局限于心脏，应着眼于整体，抓住病机之关键，辨证施治，即《内经》所谓“治病必求于本”。王师在辨证论治的基础上，注重调理脾胃论治胸痹，心与脾胃同调，通过长期临床观察，指出脾胃虚衰所致之气虚血瘀、心脉痹阻证，脾胃虚寒所致之阳虚寒凝、心脉痹阻证，脾胃痰湿内蕴所致之痰瘀互结、心脉痹组证为临床常见类型，并提出補中益气活血、温中散寒宣痹、和中祛痰行瘀等治法，临证疗效显著。
　　3.1 气虚血瘀治宜补中益气活血 临床常表现为胸闷心痛，劳累后加重，心悸，神疲，气短乏力，面色萎黄，纳差，大便溏，舌紫暗，苔白，脉涩无力。治宜补中益气活血，方宗四君子汤合冠心Ⅱ号方加减。《伤寒绪论》“气虚者补之以甘”四君子汤甘温补中益气。盖脾胃之气健，则五脏之气足，心气复盛，瘀血得行，血脉得通。冠心Ⅱ号方（丹参、川芎、赤芍、红花、降香）为中医名家郭士魁所创，具有活血化瘀，理气止痛之功，为治疗胸痹心脉瘀阻的常用方。现代研究表明，此方具有抗心肌缺血损伤、抑制心肌细胞凋亡、抗氧化、抗血小板聚集等作用。[6]临证中若患者气虚明显，王师善用黄芪20～30 g以增强补气之效;若血瘀明显者，可加桃仁、元胡等以增强活血化瘀之功。
　　3.2 阳虚寒凝治宜温中散寒宣痹 临床常表现为胸闷心痛，得温痛减，遇寒加重，胃脘痞满，食少腹胀，面色白，四肢不温，舌淡，苔白，脉弦紧。治宜温中散寒宣痹，方宗理中丸合枳实薤白桂枝汤加减。理中丸以人参、干姜为君，温中健脾、助阳散寒，正合《内经》“虚则补之”、“寒淫所胜，平以辛热”之理。枳实薤白桂枝汤方中瓜蒌、薤白通阳散结，豁痰宣痹，共为君药以散心脉阴寒凝滞。枳实、厚朴助瓜蒌、薤白泄浊通滞，又可除中焦脾胃之痞塞。桂枝温通经脉、助阳化气、平冲降逆既可温通痹阻之心脉，又可降中焦虚寒上逆之寒邪。实验发现，枳实薤白桂枝汤具有改善血流状态、改善心肌缺血状态、抑制心肌梗死，抵抗心脏缺血再灌注损伤等作用[7]。临证中若患者阳虚明显，可加用桂枝与肉桂合用等以增强温阳散寒之力;王师指出，若兼有缓慢性心律失常证属阴寒内盛者，可合用麻黄细辛附子汤，以温散寒邪，改善心率。 　　3.3 痰瘀互结治宜和中祛痰行瘀 临床常表现为胸闷心痛，气短痰多，肢体困重，食少腹胀，口苦，寐差，梦多，大便黏腻，舌紫暗，苔腻，脉弦滑。治宜和中祛痰行瘀，方宗温胆汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。温胆汤由二陈汤加枳实、竹茹等变化而来，化痰燥湿，理气和中，祛内蕴之痰浊，以绝生痰之源。临床分析指出温胆汤在冠心病的治疗上能有效地改善患者的療效、血脂指标、血液流变学指标以及 CRP的含量。[8]瓜蒌薤白半夏汤中瓜蒌与薤白通阳散结、豁痰宽胸，半夏既可通阳泄浊，又可燥中焦之痰浊。柳杨彬等[9]研究发现，两方合用可以显著改善患者症状，减少心绞痛发作次数。临证中常配伍桂枝、丹参、桃仁、红花、元胡等以加强活血行瘀之效;若食欲不振者，可加桑叶、荷叶、焦三仙以醒脾开胃，痰浊内蕴之人，常兼有高脂血症等疾患，王师亦善用此药组治疗以化浊降脂;若患者痰热明显，可加黄芩、黄连以增强清热燥湿化痰之力。
　　4 典型病例
　　患者郑某，女，65岁，2018年8月27日初诊。
　　主诉：间断胸痛、胸闷憋气1年余，加重3天。患者自诉1年前无明显诱因出现胸痛、胸闷憋气，休息后缓解，就诊于当地医院，经冠脉造影，诊断为“冠心病”。平素不规律口服“阿司匹林”、“氯吡格雷”等药物治疗，控制效果不佳，仍间断发作。3天前患者因劳累后出现胸痛、胸闷憋气加重，遂来本院就诊。症见：胸痛、胸闷憋气，劳累后加重，休息后缓解，气短，不伴汗出，胃脘胀痛，纳差，呃逆，口干，口苦，寐差，大便干，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。既往史：“慢性胃炎”病史4年余，间断口服“奥美拉唑”治疗;否认高血压、糖尿病等慢性史。查体：BP：140/85 mmHg，胸部听诊：双肺呼吸清音，心脏律齐，心率80次/分，未闻及病理性杂音。辅助检查：ECG：非特异性S-T段改变。心脏彩超：主动脉硬化、左室舒张功能减低、主动脉瓣反流轻度、二尖瓣反流轻度。中医诊断：1.胸痹（痰瘀互结证）;2.胃痛（痰瘀互结证）;西医诊断：1.冠心病;2.慢性胃炎。治法：和中理气，祛痰行瘀。方宗温胆汤合瓜蒌薤白半夏汤加减，药物如下：陈皮15 g，半夏10 g，枳壳10 g，竹茹10，瓜蒌15 g，薤白15 g，黄芪15 g，柴胡10 g，郁金10 g，丹参15 g，降香6 g，元胡10 g，桃仁10 g，火麻仁15 g，黄连6 g，甘草6 g。7剂，日1剂，水煎服，早晚分温服。二诊：患者诉服上方7剂后，胸痛、胸闷憋气较前有所缓解，胃脘胀痛减轻，仍有口苦，偶有呃逆，纳差，寐可，大便已不干。故在原方基础上去火麻仁以减润肠通便之力，加黄芩10 g以增强清热燥湿化痰之效。三诊：患者症状较前大减，食欲较差，故去黄芩以防苦燥伤胃，加山药10 g以健脾养胃。四诊：患者已无明显不适，上方制作丸药以巩固疗效。嘱患者适寒温，节饮食，调情志，不适随诊。
　　按：患者老年女性，素有脾胃病，脾胃失和，运化失司，脾虚无力转输布散津液，痰湿内蕴，日久阻滞气机，影响血行，与脉中瘀血搏结，痹阻心脉，而成胸痹之痰瘀互结证。方中陈皮与半夏和中理气、燥湿化痰;痰瘀日久，郁而化热，故用竹茹、黄连清热化痰;柴胡、郁金调畅气机，使气行则血行，并合枳壳理气宽中以除胀满;脾胃病久，气血乏源，正气亏虚，故加黄芪以补气;瓜蒌、薤白通阳散结豁痰以宽胸;丹参、降香、川芎、元胡、桃仁活血行瘀以通心脉;便秘可使心脑血管疾病发病率显著增加，可直接影响心绞痛的治疗效果及预后，甚则诱发心肌梗塞，[10]故加火麻仁以润肠通便;诸药合用，共奏和中豁痰行瘀之功，方证相合，故诸症可愈。
　　参考文献：
　　[1]胡元会.胸痹心痛中医诊疗指南[J].中国中医药现代远程教育，2011，9（23）：106-107.
　　[2]夏禹.胸痹心痛的中医诊疗研究进展[J].广东微量元素科学，2016，23（4）：12-15.
　　[3]刘绪银，路志正.国医大师路志正教授从脾胃论治胸痹（冠心病）[J].湖南中医药大学学报，2015，35（7）：1-4.
　　[4]顾强.调理脾胃法治疗脾虚湿盛型胸痹心痛（稳定型心绞痛）的临床研究[D].北京中医药大学，2013.
　　[5]周志宏，高雯.肠道菌群及代谢物与冠状动脉粥样硬化性心脏病关系的研究进展[J].中国心血管杂志，2018，23（2）：177-179.
　　[6]邵峰，王倩，刘亚丽，等.冠心Ⅱ号药理、临床及药动学研究进展[J].中国实验方剂学杂志，2011，17（3）：222-225.
　　[7]苟玉东，徐双，姜晓旭，等.枳实薤白桂枝汤的研究进展[J].国医论坛，2018，33（3）：68-70.
　　[8]赵志玥，张明雪，邹宏，等.温胆汤加减方治疗冠心病Meta分析[J].辽宁中医药大学学报，2018，20（4）：97-103.
　　[9]柳杨彬，乔晓林.瓜蒌薤白半夏汤合温胆汤辅助治疗胸痹心痛50例体会[J].甘肃中医，2007（10）：37-38.
　　[10]孙凤，张世亮.浅谈冠心病心绞痛合并便秘（气虚血瘀证）的临床治疗[J].世界最新医学信息文摘，2018，18（88）：245.
　　（收稿日期：2019-02-14）
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-14941988.htm