龙祖宏教授辨治失眠的经验

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　　摘要：失眠是临床常见病，中医属于“不寐”，龙祖宏教授认为不寐的病机可概括为“阴阳失调、营卫失和”，临证时又分为虚实两端，实证有肝郁化火、痰热内扰，虚证有心脾两虚、阴虚火旺，辨证论治的同时配合情志调养及耳针等外治法，疗效较好。
　　关键词：失眠;龙祖宏;名医经验
　　中图分类号：R256.23 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2019）02-0007-04
　　人的一生大约有三分之一的时间在睡眠中度过，睡眠是人重要的生理活动。然而随着现代社会生活、工作节奏加快，竞争日益剧烈，人们的精神压力随之增加，失眠的发生率也不断升高。中国睡眠研究会的一项调查结果显示，中国成年人失眠发生率为38.2%，相当于每65个家庭就会有1个受到睡眠障礙的折磨。目前西医治疗失眠，主要有苯二氮卓类、唑吡坦、巴比妥类等镇静催眠药物，疗效确切但易造成依赖、成瘾、停药反跳等副作用。中医将失眠称为“不寐”，并认为阴阳和谐平衡、营卫运行有度是正常睡眠的基础，如《灵枢·营卫生会》中所言：“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止”，当某种因素打破这种平衡则发为不寐，中医药治疗本病多有优势。
　　龙祖宏教授系云南省荣誉名中医，也是第二、三、五批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师，长期从事中医药防治脾胃病及其他内科杂病的临床工作，学验俱丰。龙祖宏教授将不寐的病机概括为“阴阳失调、营卫失和”，在临证中又分为虚实两端，实证如肝郁化火、痰热内扰，虚证如心脾两虚、阴虚火旺，辨证论治的同时配合情志调养及耳针等外治法，常取佳效，现将龙祖宏教授辨治不寐案例做一总结，以飨同道。
　　1 不寐实证
　　1.1 肝郁化火证 失眠，多为入睡困难，甚至彻夜难眠，伴有烦躁不安，易急易怒，两胁作胀，口苦口干，治疗以疏肝解郁，清热安神为法，方选丹栀逍遥散加减。
　　验案1：董某，女，27岁，2016年6月9日初诊。患者2周前因与家人吵架出现失眠，烦躁不安，口苦，手足心热，欲服用“舒乐安定”，又恐西药副作用大，现症见：入睡困难，甚至彻夜难眠，烦躁不安，两胁作胀，头痛，口苦，手足心热，饮食尚可，小便正常，大便偏干，月经提前，舌红苔薄黄，脉弦。龙祖宏教授辨证为肝郁化火，热扰心神，选用丹栀逍遥散疏肝解郁、清热安神，拟方如下：丹皮15 g，炒栀子10 g，柴胡15 g，白芍15 g，茯神15 g，白术15 g，当归10 g，郁金10 g，佛手10 g，合欢皮15 g，玫瑰花10 g，薄荷5 g，生姜10 g，甘草5 g，5剂内服。
　　二诊，患者诉服药后夜寐安稳，情绪稳定，仍有口苦，手足心热，舌红苔薄黄，脉弦细，上方调整如下：丹皮10 g，炒栀子10 g，柴胡10 g，白芍15 g，茯神15 g，白术15 g，当归10 g，地骨皮15 g，白梅花10 g，合欢皮15 g，玫瑰花15 g，生姜10 g，甘草5 g，5剂内服，诸症消失。
　　按：龙祖宏教授在临床中发现肝郁与失眠关系密切，失眠患者多有七情内伤，又首伤于肝[1]。《黄帝内经》云：“肝者，将军之官，谋虑出焉”，《素问·刺热论》有云：“肝热者……手足躁，不得安卧”，《辨证录·不寐门》又云：“气郁既久，则肝气不舒，肝气不舒，则肝血必耗，肝血既耗，则木中之血上不能润于心则不寐。”当肝失疏泄，气机失调，则肝藏血功能失常，久则心神失养而失眠。另肝气郁结日久，郁久化热，热扰心神而不寐。肝郁还会乘脾，脾不运化，气血生化乏源，故部分患者亦可见纳呆乏力。逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，为疏肝解郁、养血健脾的代表方剂，明代薛己针对肝郁血虚，化火生热的特点，在其编撰的《内科摘要》中加用牡丹皮、炒栀子，即成丹栀逍遥散，具有疏肝清热，养血健脾的作用[2]。方中栀子清宣郁热，解郁除烦，牡丹皮清热凉血，两者均为清肝泻火之要药;柴胡疏肝解郁，白芍养血柔肝，两药合用得肝木调达;当归补血调经，甘草、白术和中而补土;茯苓易茯神，则取其健脾宁心之效，合欢皮、玫瑰花解郁安神又轻清舒展，少了理气药温燥之弊;生姜暖胃调中，薄荷消风清头目。诸药合用，清肝火，解肝郁，宁心神，则失眠自愈。
　　1.2 痰热内扰证 失眠多梦，多伴脘腹胀满，呕恶嗳气，痰多质黏，头沉身重，口中黏腻，小便黄，大便不爽，治疗以清热化痰，和中安神为法，方选黄连温胆汤加减。
　　验案2：李某，男，48岁，2016年10月23日初诊。患者工作繁忙、在外应酬多，近半年来出现失眠，眠中多梦易醒，醒后难以再睡，自行服用“枣仁安神胶囊”后效欠佳，更觉心烦意乱，影响工作及生活，现症见：失眠多梦，心烦意乱，整日浑浑噩噩，胸闷气短，纳食不香，食后腹胀，嗳气频作，口干口黏，小便微黄，大便1-2日1行，黏滞不爽，排不尽感，舌红苔黄根腻，脉滑实有力。龙祖宏教授辨证为痰热上扰心神，选用黄连温胆汤清热化痰安神，拟方如下：黄连10 g，半夏15 g，陈皮10 g，茯苓15 g，竹茹10 g，枳实15 g，炙甘草10 g，夜交藤15 g，石菖蒲10 g，全瓜蒌15 g，荷叶10 g，5剂内服。
　　二诊，患者服药后睡眠改善，口干口黏减轻，饮食增加，胸闷及脘腹胀满好转，仍多梦，且乱梦纷纭，舌红苔黄微腻，脉滑。前方调整如下：黄连10 g，半夏15 g，陈皮10 g，茯苓15 g，竹茹10 g，枳实15 g，炙甘草10 g，夜交藤15 g，石菖蒲10 g，全瓜蒌15 g，荷叶10 g，生龙骨30 g，生姜3片，5剂内服，电话随访，诸症悉除。
　　按：龙祖宏教授认为，现代人饮食结构发生变化，摄入过多辛辣香燥、肥甘厚味之品，又多烟酒等不良嗜好，导致痰湿内生，郁久化热，而致痰热互结[3]。清代唐容川的《血证论·卧寐》云“盖以心神不安，非痰即火”，《古今医统大全·不寐候》亦将失眠的病因病机总结为“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁，而致不眠者多矣”，故痰热互结，内扰心神是现代社会导致失眠的常见原因。黄连温胆汤出自清代陆廷珍所著的《六因条辨》，该方是在宋代陈言《三因极一病证方论》中温胆汤的基础上去大枣加黄连而成，功在燥湿化痰，清热除烦。方中黄连苦寒，清心降火、清热燥湿;半夏辛温，和胃降逆、燥湿化痰，龙祖宏教授认为半夏生于夏季之半，阳极之时，感一阴之气而生，能导盛阳之气以交于阴分，有疏决壅塞之意，使邪祛经通，阴阳得和;竹茹清热化痰、止呕除烦;枳实降气化痰，开结消痞，使痰随气下，邪有出路;陈皮理气燥湿;茯苓健脾渗湿;又用石菖蒲豁痰醒神，荷叶升清降浊，载药上行，全方共奏清热化痰、宁心安神之效。 　　2 不寐虚证
　　2.1 心脾两虚证 失眠，多梦易惊醒，头晕目眩，多伴有气短神疲、心慌心悸，健忘，面色少华，女性还常见月经量少色淡，治疗以健脾补气，养心安神为法，方选归脾汤加减。
　　验案3：陈某，女，15岁，2017年4月19日初诊。患者为初三学生，面临中考，学习压力大，近半年出现失眠，多梦易醒，晨起则倦怠乏力，学习成绩下降，家人焦急万分，服用“安神补脑片”但效果欠佳，现症见：失眠多梦，心悸气短，神疲乏力，头晕健忘，饮食无味，大便偏稀，小便正常，舌淡苔薄白，脉细弱。龙祖宏教授辨证为心脾两虚，心神失养，选用归脾汤加减，拟方如下：黄芪15 g，党参15 g，炒白术15 g，当归10 g，茯神20 g，炙远志10 g，炒酸枣仁30 g，木香10 g，龍眼肉10 g，黄精10 g，制首乌15 g，炙甘草10 g，生姜4片，大枣10 g，5剂内服。
　　二诊，患者服药后睡眠改善，心悸头晕明显减轻，纳食增加，精神转佳，舌淡苔薄白，脉细弱，继服上方7剂，诸症好转，月经来潮正常。
　　按：脾主思，乃后天之本、气血生化之源，心藏神、主血脉，龙祖宏教授认为该患者忧思伤脾，子病及母，心血暗耗则神无处安藏，正如《景岳全书·不寐》云：“无邪而不寐者，必营气不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍”，《类证治裁·不寐》也对此有论述：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐”。归脾汤出自宋代医家严用和的《济生方》“治思虑过度，劳伤心脾，健忘怔忡……”，方中党参益肺脾之气而生津，黄芪补气健脾;白术有补气健脾之功，甘草可补脾益气，四药合用补脾益气，使气旺而血生;酸枣仁养心安神，远志可安神益智，茯苓健脾宁心，三药共奏宁心安神之效;当归为补血圣药，龙眼肉补益心脾，二药共取补血养心之意;木香理气醒脾，防大量益气补血药壅滞气机、滋腻碍胃，使补而不滞;姜枣则调和脾胃，以资化源。诸药相合，心脾双补，使化源充足、心血滋养、心神安宁，则不寐自除。针对此患者，龙祖宏教授还加用制首乌、黄精益精血、补肝肾，使气血生化源源不竭。
　　2.2 阴虚火旺证 失眠，心烦多梦，多伴有心悸不安，头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，口舌干燥，治疗以滋阴降火，养心安神为法，方选天王补心丹加减。
　　验案4：周某，男，47岁，2017年8月31日初诊。患者单位升职受挫，心情烦闷不舒，日渐出现睡眠不佳，心烦多梦，至今已半年有余，服用多种中成药物乏效，服用“艾司唑仑片”则白天头目昏沉，现症见：失眠多梦，耳鸣腰酸，梦遗，手足心热，口干咽干欲饮水，大便稍干，1-2日一行，小便正常，舌红少津少苔，脉细数。龙祖宏教授辨证为心肾不交，阴虚火旺，选用天王补心丹加减，拟方如下：酸枣仁30 g，柏子仁30 g，麦冬30 g，天冬15 g，生地30 g，当归15 g，太子参15 g，丹参15 g，北沙参15 g，桔梗10 g，五味子10 g，茯神15 g，远志15 g，合欢皮15 g，珍珠母（研末兑服）3 g，5剂内服。
　　二诊，患者服药后睡眠安稳，情绪和畅，口干减轻，大便通畅，仍耳鸣腰酸，舌红少津少苔，脉细。前方调整如下：酸枣仁30 g，柏子仁30 g，麦冬15 g，天冬15 g，生地20 g，当归10 g，太子参15 g，丹参15 g，北沙参15 g，桔梗10 g，五味子10 g，茯神15 g，远志10 g，龟板30 g，磁石30 g，菟丝子10 g，5剂内服，后电话来告，诸症缓解，心情舒畅。
　　按：龙祖宏教授认为，心肾在正常睡眠中发挥重要作用。一方面，心藏神为人体生命活动的主宰，肾藏精为人体生命活动的根本。精为神之宅，神为精之象，精是神的物质基础，神是精的外在表现，二者相互为用，精神相依。另一方面，心居胸中属阳，在五行属火，肾在腹中属阴，在五行属水，心与肾的关系即上下阴阳水火的关系。心肾相交即心肾水火既济、精神相通、阴阳和合，若肾阴不足则心失濡养，虚热内扰，如[FL）][HJ2.7mm][SD1，1][FQ（22*2。175mm，X，DY-W]《景岳全书·不寐》说：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”。天王补心丹出自宋代钱乙的《校注妇人良方》，并将它描述为“宁心补神，益血固精，壮力强志，令人不忘，清三焦，化痰涎，去烦热，除惊悸，疗咽干，育养心神”。方中以生地为君，取其甘寒入肾可养阴、苦寒可泄热，重用则如王冰所言“壮水之主以制阳光”;酸枣仁、柏子仁养心安神;天门冬、麦门冬滋阴降火;当归补血和血，与生地同用养血安神;玄参咸寒入肾，滋阴降火润燥;丹参清心活血，使补而不滞、滋而不腻;远志合茯神可开心气而宁心安神，通肾气而令强志不忘，为交通心肾、安神定志之佳对[4]。党参益心气以安心神;五味子敛心气以宁心神;桔梗为诸药之舟楫，载药上行，使药力上入心经[5]。全方一则补阴血不足之本，二则治内热虚烦之标，标本同治，不寐自除。二诊中更加用龟板、磁石以益阴潜阳，菟丝子以阳中求阴，充分体现出阴阳互根互用的特点。
　　3 内外并治，心身同调
　　辨证拟方给予内服药物的同时，龙祖宏教授亦选用简便易行的外治法，如耳穴压豆治疗失眠。常选穴神门、交感、皮质下、心、肾、肝、内分泌等，补虚泻实、调整阴阳，既避免了针刺产生的疼痛与恐惧，又达到了治疗疾病的目的。
　　此外，龙祖宏教授亦注重对患者情志的调摄，让患者保持心情愉快，不要贪欲妄想，消除恐惧及焦虑，避免情绪激动，做到《素问·上古天真论》中“恬淡虚无，精神内守，……美其食，任其服，乐其俗……嗜欲不能劳其目，淫邪不能惑其心”;并且要求患者不饮浓茶，适当加强体育锻炼，作息有序，保持睡眠环境安静舒适。
　　参考文献：
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