从情志辨治末梢神经炎

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　　[摘要] 末梢神经炎在临床多表现为四肢末端对称性感觉障碍、运动障碍及自主神经功能障碍，在中医范畴归于“血痹”。笔者学习先贤理论，结合临证体会，认为本病的病因病机主要是“虚”“邪”“瘀”，情志因素可致机体气机升降失调，脏腑功能紊乱，进而正气虚弱、邪气入侵、瘀毒内生而发为本病。本文综合分析本病的病因病机并报道从情志因素辨治末梢神经炎病案1例，疗效显著，为中医治疗末梢神经炎提供新思路。
　　[关键词] 末梢神经炎;血痹;情志因素;病因病机;辨治
　　[中图分类号] R277.7          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）05（b）-0162-03
　　[Abstract] The clinical symptoms of peripheral neuritis mainly are symmetrical dyskinesia and abnormity of sense at the extremities， and autonomic nervous dysfunction. In traditional Chinese medicine， it is classified as "blood-arthralgia". By combining the theory of scholars of the past with our own experience， we think that the pathogenesises of the disease are mainly "deficiency" "pathogenic factors" and "blood-stasis". In addition， the occurrence of the disease caused by emotional factors is due to the disorder of Qi activities and visceral functions， which leads to the deficiency of healthy Qi， invasion of pathogenic factor and endogenesis of blood stasis. This article analyzes the etiology and pathogenesis of this disease comprehensively and reports a medical case of this disease treated from emotional factors， which providing a new idea for treating peripheral neuritis in TCM.
　　[Key words] Peripheral neuritis; Blood-arthralgia; Emotional factors; Etiology and pathogenesis; Syndrome differentiation therapy
　　末梢神經炎又称为多发性周围神经炎，临床多表现为四肢末端对称性感觉障碍、运动障碍及自主神经功能障碍为主，在其发展过程中可出现肢体麻木，甚至瘫痪[1]。本病系外周神经病变，故一般无昏迷或晕厥史，无口眼歪斜、语言不利等中枢神经系统的症状[2]。现代医学对本病的治疗原则主要包括：病因治疗、营养神经、改善微循环、改善疼痛症状等[3]。祖国医学则将本病归于“血痹”的范畴[4]。
　　1 中医对末梢神经炎的病因病机认识
　　《素问·五藏生成篇》有言“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹。……足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”张仲景在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》中将本病的病因概括为“夫尊荣人骨弱肌肤盛，重困疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。”“尊荣人”是讲平素养尊处优、好逸恶劳之人。这样的人因素日缺乏锻炼而肌松腠疏，肾虚髓亏而筋骨痿软，故内有不足，又因过食肥甘厚味之品而形有余于外，因此，此类人多外强中虚，卫阳不足。若逢疲劳汗出则阳气受损，卧不时动摇，阳气两伤。故风气虽微，仍可直入血中而致血行凝滞，痹与肌肤则血痹成[5-6]。仲景还进一步指出本病的脉象，“脉自微涩在寸口，关上小紧……阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，即血痹”。寸口脉主心肺，心主血，肺主气，寸口微涩则提示阳气不足，血行不畅;关上小紧则可见于风寒外袭。因此末梢神经炎的病机可概括为正虚邪侵，正虚是指因各种原因（如情志不舒、外感邪气、年老体弱、久病耗伤气血津液等）导致机体卫阳不足、气血虚弱，邪侵主要以风寒为主，另外内生痰瘀亦会导致本病的发生[7]。
　　2 从情志因素入手辨证末梢神经炎
　　情志致病不同于六淫致病，六淫致病多从人体肌表口鼻侵入，发病初期多有表证;情志病是由内而生，直中脏腑，造成气机逆乱，气血失调，进而发病[8]。《素问·疏五过论篇》提到“精神内伤，身必败亡。……皮焦筋屈，痿躄为挛。”《素问·生气通天论》说：“清静则肉腠闭拒，虽有大风苛毒，弗之能害。”朱丹溪在《丹溪心法》中说“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”并有“人身诸病多生于郁”之说[9]。《灵枢·口问》说“心者，五藏六府之主也。悲哀愁忧则心动，心动则五藏六府皆摇……”说明情志发于心，应于五脏，情志过极会通过不同的方式对机体产生影响，可诱发新病，亦可引发旧疾[10]。姜燕[5]认为在病理机制方面，情志病可导致体内气机升降失调，脏腑功能紊乱，以致正气虚弱，邪气入侵而致病。
　　2.1 正气亏虚，气虚血少 　　《解围元薮》曰：“血痹风……乃由体虚而风邪深入阴分，气血为风邪所击。”《诸病源候论》“血痹者，由体虚，邪入于阴经故也。……此忧乐之人骨弱肌肤盛，因疲劳汗出，卧不时动摇，肤腠开，为风邪所侵也。”患者素体虚弱，正气亏虚，气虚血少，机体肌肤失于濡养;或是平素体虚，阳气不足，无力行血则血行滞涩，易受风邪。《灵枢·寿夭刚柔》曰：“忧恐忿怒伤气。气伤脏，乃病脏。《灵枢·百病始生》曰“喜怒不节则伤脏……脏伤则病起于阴也”[11]。因此，情志不舒，气机瘀滞，阻塞经络，累及脏腑，日积月累导致正气亏虚，气虚血少[12]，同时，此二者相互影响[13]，最终导致血痹发生。
　　2.2 外邪袭表，血行不畅
　　《灵枢·九针论》曰：“邪入于阴，则为血痹。”《张氏医通》曰：“血痹者，寒湿之邪痹著于血分也。”《医门法律》曰：“臂痛……然既以血痹，所受风燥之累不浅。”《血证论》曰：“虚人感受外风，客于脉分，则为血痹。”以上条文均是讲机体受到风、寒、湿等外邪侵袭，邪气入里，与血相搏，而为血痹[14-15]。《素问·举痛论》曰：“百病生于气也……思则心有所养，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”《医经溯洄集》曰：“郁者，滞而不同之义。”以致经络不通，长期闷闷不乐、心情不畅[16]，会使人体气机升降失常，导致气逆、气乱、气滞、气缓、气消等气血逆乱之变化，发生经络失养、痹阻等而引发本病。
　　2.3 痰瘀气滞，脉络不通
　　《中藏经》曰：“血痹者，饮酒过多，怀热太盛，或寒折于经络，或湿犯于荣卫，因而血抟，遂成其咎。故使人血不能荣于外，气不能养于内。内外已失，渐渐消削。”《素问·痹论》曰：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不痛，皮肤不营，故为不仁。”《读医随笔》曰：“血痹……血行遂不得反其故道，而为之凝涩矣。……即血之所积而痹也。”素日喜饮酒，嗜食肥甘厚味，以致脾胃运化失调，聚液为痰，阻遏气机，脉络不通;或因血虚不能充盈脉道，复感外邪，邪聚脉中而经络失养;或因情志不舒，肝失疏泄，气机升降失常而痰瘀互结，脉络不通，发为血痹[17]。
　　3 验案举隅
　　刘某，女，75岁，患者于2017年9月5日轮椅推入诊室，因“双下肢肿胀、疼痛，行走困难2年余”就诊于中国中医科学院广安门医院（南区）老年科。患者2年余前无明显诱因出现双下肢肿胀、疼痛、行走困难，外院治疗效果不佳（具体治疗不详），现跖趾关节反张，足趾皮肤疼痛、敏感、颜色发暗，伴见手指肌张力增加、弦直、抽搐，手不能握、上臂麻木;眠差，头晕，情绪抑郁，心烦，耳鸣，纳食不香，大便溏，舌红，表面裂纹，少苔，脉细涩。既往高血压20余年，心肌供血不足。主要辅助检查：①血生化示：血糖：7.5 mmol/L↑;低密度脂蛋白胆固醇：4.69 mmol/L↑;三酰甘油：2.27 mmol/L↑;②红细胞沉降率：36 mm/h↑;③风湿常规提示：总补体CH50：53 U/mL↑;免疫球蛋白M：320 mg/dL↑;类风湿因子：72.2 U/mL↑;④腹部超声提示：脂肪肝，右肾局部肾盏扩张;⑤腰椎片示腰椎退行性变;⑥颈动脉超声示：双侧颈内动脉硬化伴斑块形成，左侧椎动脉纤细;⑦脑核磁示：轻度脑白质病变。中医诊断：血痹，证属肝阴不足、痰热阻络。西医诊断：末梢神经炎。治疗以养阴清热，化痰通络。方药：葛根30 g、木瓜20 g、菖蒲10 g、远志10 g、茯苓15 g、珍珠母60 g、羌活10 g、独活10 g、首乌藤30 g、伸筋草20 g、天麻10 g、钩藤10 g、防风10 g、僵蚕6 g、全蝎6 g、乌梢蛇6 g、澤泻10 g、冬葵子20 g、黄精20 g。共7剂，1日1剂，颗粒剂冲服。
　　2017年9月12日二诊，患者诉下肢肿胀、疼痛减轻，手指活动欠佳，纳差，余同前。舌红、有裂纹，苔白，脉弦细。上方加冬葵子30 g、茯苓30 g。共14剂，1日1剂，颗粒剂冲服。
　　2017年9月26日三诊，患者诉下肢肿痛明显改善，可自行步入诊室，仍感双下肢乏力、疼痛不适，手指时有挛痛，头痛，口干，舌红，苔白，脉弦细。上方去冬葵子，加天麻20 g、北沙参15 g。共14剂，1日1剂，颗粒剂冲服。
　　2017年10月10日四诊，患者诉口干减轻，睡眠、纳食较前改善，舌淡红，苔白少，脉细。上方加生地20 g。共14剂，1日1剂，颗粒剂冲服。
　　2017年10月24日五诊，患者双腿肿痛继续减轻，诉偶有身痛，眠稍差，纳呆，量可，大便稍干，小便调，实验室检查提示血压、血脂控制良好，舌暗，苔白少，脉细。上方去泽泻，加泽兰10 g、酒黄精30 g。共14剂，1日1剂，颗粒剂冲服。
　　2017年11月7日六诊，患者诉偶有小腿痉挛，夜寐稍差，尿有余沥，舌淡红，苔薄白少，脉细。上方去珍珠母、羌活，加合欢花10 g、冬葵子20 g。共14剂，1日1剂，颗粒剂冲服。
　　2017年11月21日七诊，患者诉左下肢麻木症状消失，余基本同前，舌稍红，表面有裂纹，苔薄白少，脉细。上方去泽兰、僵蚕，加五味子10 g、珍珠母30 g、蜈蚣3 g。共14剂，1日1剂，颗粒剂冲服。
　　2017年12月12日八诊，患者诉跖趾关节及手指关节反张均好转，可屈曲，夜寐仍差，纳食一般，二便调，偶有心悸发作，舌红，苔薄白少，脉沉细。上方去石菖蒲、蜈蚣，加合欢皮20 g、琥珀粉3 g。共14剂，1日1剂，颗粒剂冲服。
　　2017年12月26日九诊，患者关节屈伸缓解，可进行少量体育锻炼。腹部偶有挛急，舌尖麻，舌红，苔薄白少，脉沉细。上方加生地30 g、五味子15 g、生龙牡各30 g。共14剂，1日1剂，颗粒剂冲服。
　　2018年1月9日十诊，患者诉手指关节、跖趾关节症状明显减轻，元旦期间可自己握刀切菜做饭。精神状态较前明显好转。后续以巩固治疗及其余病症的调理为主。
　　按：该患者为老年女性，症见双下肢肿胀、疼痛、行走困难，跖趾关节反张，足趾皮肤疼痛、敏感、肤色暗，手指肌张力增加、弦直、抽搐，手不能握、上臂麻木;眠差，情绪抑郁，头晕，心烦，耳鸣，纳差，大便溏，舌红，表面裂纹，少苔，脉细涩。该患者75岁，平素情绪抑郁，眠差，纳少，脾胃运化无力，气虚血少，加之感受风寒湿等外邪，血行滞涩，肌肤脉络失于濡养，而成血痹。黄世敬主任考虑到患者证候虚实并见加之年老体衰，恐通滞伤其正，故以培元与通滞兼顾。“葛根，解散阳明温病热邪主要药也，故主消渴，身大热，热壅胸膈作呕吐。发散而升，风药之性也，故主诸痹。”（《本草经疏》）现代研究表明[18]，葛根具有保肝护胆、提高免疫力、抗抑郁[19]、降三高、保护心脑血管、改善肾功能、增加雌激素等作用[20]，故方中以葛根为主药，配以木瓜平肝舒筋、和胃化湿;石菖蒲、远志、茯苓补气健脾，养心安神;羌活、独活、防风祛风除湿;伸筋草利湿消肿，舒筋活络;天麻、钩藤、珍珠母、首乌藤平肝熄风;僵蚕、全蝎、蜈蚣搜风通络。除以上中医辨证治疗外，患者仍需注意饮食调理，可适当参加社会活动及体育锻炼。综合上方，使患者中气得养，心神得安，筋络得通，而病情不易反复。 　　4 小结
　　祖国医学对于情志因素的认识，需要在仔细研习历代医家的思想基础上，与临床试验结合。就本病而言，本病的病位在肢体肌肤，涉及到的脏腑包括肝、肾、脾、胃等，病性本虚标实，对本病的治疗，则要以益气养血通络为主，根据具体情况辨证施治。研究发现，西医有许多疾病都属于血痹范畴，并且多数患者经过中医治疗后效果显著[21]，预后较好。本文从情志因素入手探讨中医药对血痹的治疗，但其深层次的机制仍需要进一步探讨。
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　　（收稿日期：2018-10-17  本文编辑：金   虹）
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