中医辨治亚急性甲状腺炎甲状腺功能减退期验案举隅

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　　 摘要：甲状腺功能减退（以下简称“甲减”）期是亚急性甲状腺炎病程中的一个阶段，此期患者炎症消退，甲状腺疼痛好转，部分患者可出现甲减临床表现，如怕冷、乏力、精神不振、情绪低落、眠差等，但也有部分患者仅表现为甲状腺功能异常而无明显甲减症状。中医治疗亚急性甲状腺炎甲减期在缩短病程、减少复发、综合改善患者的生活质量方面有一定优势。
　　 关键词：亚急性甲状腺炎甲状腺功能减退期;中医疗法
　　 中图分类号：R259.814    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）07-0125-04
　　 Abstract： Hypothyroidism is a stage in the course of subacute thyroiditis. In this period， patients’ inflammation subsides， thyroid pain improves， and some patients may have clinical manifestations of hypothyroidism， such as cold， fatigue， lack of energy， depression， sleepiness， etc. However， some patients only show thyroid dysfunction without obvious hypothyroidism. The treatment of hypothyroidism in subacute thyroiditis with TCM has certain advantages in shortening the course of disease， reducing recurrence， and comprehensively improving the life quality of patients.
　　 Keywords： subacute thyroiditis in hypothyroidism; TCM therapy
　　 亞急性甲状腺炎又称肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎或de Quervain甲状腺炎，是临床较常见的甲状腺疾病，是一种与病毒感染有关的自限性甲状腺炎，一般不遗留甲状腺功能减退（以下简称“甲减”）症状。但由于临床症状复杂，常因误诊而延误治疗。其过程分为急性发作期、缓解期和恢复期。急性发作期临床表现通常有上呼吸道感染前驱症状，伴或不伴甲状腺肿大疼痛，可先累及一叶，而后扩大或转移到另一叶，疼痛剧烈。缓解期炎症消退，甲状腺疼痛好转，部分患者可出现甲减表现，如怕冷、乏力、精神不振、情绪低落、眠差等。但也有部分患者仅表现为甲状腺功能异常而无明显甲减症状。西医选择甲状腺激素补充治疗，而中医治疗亚急性甲状腺炎甲减期在缩短病程、减少复发、综合改善患者的生活质量方面有一定优势。兹结合验案2则介绍如下，与同道探讨。
　　1  病因病机
　　 中医古籍并无“亚急性甲状腺炎”病名，根据临床症状可归属“瘿病”“瘿瘤”范畴。《医宗金鉴》云：“瘿瘤二证，发于皮肤血肉筋骨之处。瘿者，如缨络之状;瘤者，随气留住，故有是名。”《诸病源候论·瘿候》有“瘿者由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之”“诸山水黑土中，山泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患”，指出瘿病主要与情志内伤及水土因素有关。《圣济总录》有“（瘿病）妇女多有之，缘忧患有甚于男子也”。关于瘿瘤病机，《外科正宗》指出“非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，说明本病乃气滞、痰凝、血瘀壅结颈前所致。现代医家对亚急性甲状腺炎病因病机的认识尚未统一。陈如泉教授认为，本病主要为外感风热毒邪所致，热毒壅盛，灼伤津液，炼液为痰，痰阻气机，而致血行不畅，壅滞于颈前;或七情内伤，尤以肝郁气滞为主，气滞血行不畅，与热邪互结于颈项，该病可累及多个脏腑，包括肝、肺、肾，尤为肝脏[1]。于世家教授认为，本病与外感六淫，内伤七情及体质因素有关[2]。许芝银教授认为，本病初因外感风热邪毒，结于颈前，则见瘿肿而痛;久病邪毒侵入肺卫，可致卫表不固，复感毒邪再次发病;结聚日久耗气伤脾，致气血不和，阻滞不畅，或致脾肾阳虚，寒凝血脉;甚至虚阳浮越于上，而成上热下寒之证[3]。亚急性甲状腺炎发病不外乎外感邪毒和七情内伤，而七情内伤尤以肝郁气滞为首，热毒、痰瘀、气滞搏结壅滞于颈前，不通则痛。疾病中后期乃邪毒日久耗伤气阴，气虚不能固表，阴虚不能敛阳，损及脏腑，尤以肝肾为重，可见肝阴不足，肾阳虚衰。
　　2  分期论治
　　 亚急性甲状腺炎早期（即急性发作期）属中医学“热病”范畴，主要病机为热毒内盛，壅滞颈前，局部气机不畅，热壅血滞，不通则痛，故局部疼痛肿胀症状明显，治疗当急则治其标，以清热解毒、散结消壅为法;中期（即缓解期）主要病机为热毒日久，耗伤气阴，肝气不舒，气机不畅，治当标本兼治，此时不能尽用补剂，应以疏通气机，兼顾护正气为法;后期（即恢复期）主要为病程日久，损及脏腑，肝肾阴虚，或阴损及阳，至肾阳虚衰，治当扶正为主，以补益肝肾、温补肾阳为法。
　　3  典型病例
　　 案例1：患者，男，65岁，2017年9月15日就诊。1个月前受凉后出现发热（最高39.5 ℃），伴咽痛，头痛，无咽痒、咳嗽咳痰、鼻塞流涕，服抗生素后仍反复发热，逐渐出现甲状腺区疼痛伴颈前肿大，于当地医院查甲状腺功能示“促甲状腺激素（TSH）0.02 mIU/L，游离甲状腺素（FT4）39.13 pmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）10.1 pmol/L，甲状腺素（T4）167.4 nmol/L、三碘甲状原氨酸（T3）2.89 nmol/L”。甲状腺彩超示“甲状腺实质内部有不规则片状低回声区”。诊断为“亚急性甲状腺炎”，予抗病毒、退热及补液等对症处理，发热仍反复，颈前甲状腺区疼痛缓解不明显，后给予强的松口服治疗约1周，热峰有下降趋势，颈前疼痛好转，激素逐渐减量过程中，甲状腺区疼痛时有反复，从甲状腺左叶转移至对侧叶。刻下：神情疲倦，怕冷，四肢不温，情绪低落，记忆力减退，颈前甲状腺右叶少许疼痛，夜眠差，入睡困难，胃纳一般，二便尚可。查体：双甲状腺Ⅰ度肿大、质硬、不均匀，右侧甲状腺少许轻压痛，无波动感，未触及结节，甲状腺可随吞咽上下活动，未闻及明显血管杂音，突眼征-，双上肢细颤征-。舌黯淡，苔黄腻，寸脉略滑、关脉弦、尺脉沉。复查甲状腺功能示：TSH 24.792 IU/L，FT4 8.09 pmol/L，FT3正常。血常规、C反应蛋白（CRP）正常。中医诊断：瘿病，证属肝郁脾虚、痰瘀阻结。治以疏肝健脾、化痰散结。方拟柴胡疏肝散合当归四逆汤加减：陈皮10 g，柴胡20 g，川芎15 g，香附10 g，酒白芍30 g，炙甘草10 g，当归5 g，桂枝10 g，细辛3 g，通草5 g，黑枣10 g，党参20 g，黄芪30 g，龙骨（先煎）30 g，牡蛎（先煎）30 g，代赭石（先煎）20 g。7剂，每日1剂，水煎至300 mL、分2次服。 　　 2017年9月22日二診：颈前疼痛基本消失，无发热，怕冷改善，但恶风、多汗，记忆力减退，烦躁、眠差改善，舌黯淡，苔腻微黄，寸脉略浮滑、关沉浊、尺脉沉。乃表虚、气机不畅为主，法以健脾益气、疏理气机、养肝潜阳为主。改方：党参20 g，黄芪15 g，白术30 g，防风10 g，川芎10 g，香附15 g，酒白芍20 g，甘草5 g，当归5 g，桂枝15 g，细辛3 g，通草5 g，浙贝母15 g，金银花15 g，牡蛎（先煎）20 g，代赭石（先煎）15 g，首乌藤20 g。水煎至450 mL、分3次服。继服14剂。同时加用补中益气丸加强益气固表之力。
　　 2017年10月9日三诊：诉稍怕冷，手足欠温，记忆力好转，情绪稳定，体质量无明显变化，睡眠改善，纳可，大便偏干。复查甲状腺功能较前稳定。舌稍黯淡，苔薄黄微腻，寸脉略沉细、关脉沉。睡眠改善，守方去牡蛎以减少重镇安神之力，加酸枣仁30 g、茯神30 g以养血宁心安神，加麻黄（先煎）5 g、麦冬15 g、五味子5 g以固表温肺，加玄参20 g、生地黄20 g以滋阴通便。水煎至300 mL、分2次服，继服7剂。
　　 2017年10月16日四诊：症状好转，仍少许恶风，复查甲状腺功能示：TSH 9.337 IU/L，FT4、FT3均正常。以补中益气丸及玉屏风散益气固表善后。嘱患者保持心情舒畅，注意保暖。
　　 按：本案为亚急性甲状腺炎缓解期出现甲减临床表现，其证以痰热郁结作为基础病机，即便在恢复期也是一种虚实夹杂状态。本案从肝论治，《灵枢·经脉》有“肝足厥阴之脉……循喉咙之后，上入颃颡，连目系”。故甲状腺处在肝经循行路线之上，受肝主疏泄气机功能的影响。若肝气郁滞，血行不畅，液聚痰凝，痰瘀互结，发为瘿瘤。又肝藏血，肝血充足，则疏泄功能正常，肝体阴而用阳;若肝血不足，则肝失于疏泄，气血不达周身。故治以疏肝解郁、条畅气机为始，方以柴胡疏肝散为基础。本方出自《景岳全书》，主“治胁肋疼痛，寒热往来”，由柴胡、陈皮、川芎、麸炒枳壳、芍药、香附、炙甘草组成。方以主入肝经、理气之药为主，养血柔肝、活血通脉之药为辅，达到通调气机、活血止痛之效，实为疏肝解郁之首方。而四肢厥冷乃是肝血不足，寒凝肝脉，阳气郁闭不能达于四肢末端，故合以当归四逆汤以温阳通脉。同时酌以党参、黄芪补气健脾，龙骨、牡蛎、代赭石重镇潜阳安神。二诊时，患者气机调达，阳气复，血脉通，但仍有恶风、多汗等表虚症状，宜固护正气为主，以党参、黄芪、白术、防风为首，遂守方加首乌藤以补养阴血、养心安神;又鉴于患者痰热阻结的基础病机，故加浙贝母、金银花清热化痰散结。三诊时，患者仍眠差，余症已解，乃肝血不足而致虚烦不得眠，故酌以酸枣仁、茯神宁心安神，取酸枣仁汤之意以收功。
　　 案例2：患者，女，50岁，2017年12月5日初诊。2个月前，患者因发热、颈前甲状腺区肿痛于当地医院诊断为“亚急性甲状腺炎”，期间予激素、解热镇痛药物治疗，患者因恐惧激素不良反应而自行减量，后颈前疼痛时有反复，病程缠绵日久。刻下：颈前局部轻度肿痛，午后低热，烦躁眠差，无明显怕热多汗、心慌等不适，纳可，眠一般，二便尚调。查体：甲状腺不均匀增大，局部稍韧，轻微触痛，舌边尖稍红，苔腻微黄，寸脉濡、关尺略沉。TSH 7.501 IU/L，FT3、FT4正常。中医诊断：瘿病，证属气阴不足、痰热阻结。治法：益气养阴、清热化痰。处方：浙贝母20 g，黄芩5 g，知母10 g，蒲公英10 g，车前草10 g，青蒿（后下）5 g，炒黄柏5 g，柴胡15 g，夏枯草10 g，紫苏子10 g，白芍15 g，桂枝15 g，茯苓10 g，黄芪10 g，太子参15 g，生地黄15 g，女贞子15 g，甘草5 g。7剂，每日1剂，水煎至300 mL、分2次服。外用药：本院内制剂四黄水蜜+紫金锭常温敷颈前甲状腺区痛处，每日1次。
　　 2017年12月12日二诊：4 d无发热，颈前疼痛明显好转，情绪稳定，眠差，舌边尖稍红，苔微黄腻。拟方：浙贝母10 g，知母10 g，蒲公英10 g，车前草10 g，柴胡10 g，紫苏子10 g，白芍10 g，肉桂（焗服）3 g，党参20 g，黄芪15 g，茯苓20 g，女贞子15 g，续断15 g，龙骨（先煎）30 g，炙甘草10 g。继服7剂。
　　 2017年12月19日三诊：患者精神稍倦，颈前甲状腺区无疼痛，无发热，睡眠好转，纳可，二便尚调，舌淡红，苔腻微黄，脉沉。复查甲状腺功能基本稳定。鉴于此时以气阴两虚、肝肾不足为主，改方：浙贝母10 g，炙甘草5 g，茯苓15 g，柴胡10 g，党参20 g，紫苏子10 g，黄芪20 g，女贞子10 g，墨旱莲20 g，龙骨（先煎）15 g，制远志5 g，当归5 g，桂枝5 g，熟附子10 g（先煎），麦冬15 g。继服14剂。
　　 2018年1月4日四诊：患者病情稳定，疲倦乏力改善，余无特殊不适。予补中益气丸益气健中固表善后，嘱患者畅情志、慎起居、避风寒。1个月后复查甲状腺功能恢复正常。
　　 按：本案属亚急性甲状腺炎恢复期，初期使用激素治疗，但不规律减药致病情反复，TSH升高，但患者无明显甲减症状，考虑仍有邪毒未清，故先以清补兼施为法，方以浙贝母、黄芩、知母、蒲公英、车前草、夏枯草清热解毒、散结消壅;午后低热，乃日久伤阴，阴虚生内热，以青蒿、炒黄柏、白芍、生地黄、女贞子清虚热，并滋养阴液以壮水之主，冀阴复则其热自退。方中柴胡疏通气机，桂枝既防寒凉之品伤正，又取其温通经脉之用，二药相合，使气血得通，药达病所。另外，本院制剂四黄水蜜为大黄、黄芩、黄柏、黄连各等份研末，其为清热解毒泻火之佳品，能清解疮疡局部的热毒，快速消肿止痛，配合蜜糖局部外敷，可起保护和润滑皮肤，缓解药物对局部刺激的作用。二诊时，患者热退，颈痛好转，考虑疾病中后期气阴不足，肺主气，主一身五脏六腑之气，中焦脾胃受纳水谷，脾气健运，气血得以化生，故气虚多与肺、脾二脏相关。故精简前方清热解毒之黄芩、黄柏、夏枯草，加党参、黄芪、茯苓以增强健脾补气之力;同时加少许肉桂。合龙骨以温补下焦、固阴潜阳，有“既病防变”之意，以防疾病后期出现阴损及阳。《本草正》所谓“肉桂，善平肝木之阴邪，而不知善助肝胆之阳气，惟其味甘，故最补脾土，凡肝邪克土而无火者，用此极妙”。三诊时，患者以虚证为主，且“七七”之年，气虚及肝肾不足尤甚，故宜阴阳并补，遂于方中以女贞子、墨旱莲、麦冬、熟附子、桂枝共用，乃取“阴中求阳，阳中求阴”之意。国医大师路志正教授在治疗甲状腺功能减退症方面有独到的经验[4]，在临证时深受启发，注重“阴阳互济”，细辨虚实夹杂与寒热真假，且重视以肾为本，因肾阳是人体诸阳之本，五脏之阳皆取诸肾。亚急性甲状腺炎甲减期属病程的中后期，应在驱余邪的同时注重顾护肝肾之阴，绝不可片面认为纯虚无实或阳气伤而阴精无损，否则临证辨治必有不当。
　　4  结语
　　 现代社会生活节奏加快使亚健康人群越来越多，而免疫力下降又导致感染病毒的机会增加，因而亚急性甲状腺炎的患病率不断上升。目前西医对于本病的治疗多使用糖皮质激素或非甾体类抗炎药，虽因疗效确定、能迅速缓解炎症反应、改善疼痛的优点成为临床常用治疗手段，但也可能引起如库欣综合征、重症感染、骨质疏松症、消化性溃疡、糖尿病、痤疮、紫纹、行为认知改变等并发症及不良反应。中医辨证论治根据不同病程阶段的不同病机，抓住主要矛盾，灵活调整用药方向，常能屡获良效。
　　参考文献：
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　　[4] 魏华，路洁，殷翠儿.国医大师路志正教授临证辨治成人甲状腺功能减退症经验浅析[J].中华中医药杂志，2012，27（12）：3132-3134.
　　（收稿日期：2018-02-20）
　　（修回日期：2019-01-19;编辑：梅智胜）
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