杨健武主任临证验案举隅
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摘要：通过临床治疗病案，从理论到临床的思路和方法，对杨健武主任临证验案进行介绍。
关键词：抽搐;癃闭;胃痛呕吐;头痛
中图分类号：R249 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2019）06-0100-02
导师杨健武主任医师系云南省荣誉名中医，从事中医工作50年，精通中医理论，临床经验丰富。现将杨健武主任临证验案介绍如下。
1 脾虚食滞、肝风内动之抽搐
病因涉及多方面，与先天禀赋不足、感受外邪、情志失调因素相关，病位涉及五脏，主要责之于脾，小儿病理生理特点是脾常不足，易脾虚，脾主运化，脾虚水湿运化失职，水湿内停，痰浊内生，阻滞气机，气机不畅，筋脉失养，经筋拘急而发抽搐。
2014年11月29日在圣爱中医馆北市馆接诊10岁男孩。10天前过生日到公园游玩，当晚突发头摇手抖。曾到两家三甲医院诊治，做头颅CT，核磁共振等检查及化验，住院多日未能控制病情。患儿头颅频频左右摆动，手指挛急颤抖，头身疼痛，不欲饮食，舌质淡苔白腻，脉弦滑。系伤食伤风，外风引动内风，辨为脾虚肝风内动，投保和丸加柔肝祛风剂。药用党参、炒白术、茯苓、山楂、连翘、防风、蝉蜕各10g，法半夏、桂枝、杭芍、葛根各8g，炒莱菔子、丹皮各5g，全蝎3g配方颗粒3剂，每剂分6包，每日服3次，每次1包。惜患者父母急于求成，未能坚持治疗而又请其他中医诊治。
2015年1月13日，再次求治。症状加重伴见剧烈头痛，舌质红绛无苔，脉细数无力，查病历显系过用辛热祛风之剂劫伤肾阴，肝木失养，肝风内动，肝阳上亢，脑络瘀阻。治以滋肾养肝、活血熄风之法。药用制龟板、制鳖甲、珍珠母、生地黄、天麻、杭芍、丹皮、石斛、防风、元胡、葛根、蝉蜕各10g，太子参、生白术、炒鸡内金各15g，全蝎3g，干地龙、砂仁、甘草各5g。中药配方颗粒每剂服6次2日。10天一复诊，稍事加减，病情日渐减轻。3月初脾虚之象加重，复诊为脾虚肝风内动，用异功散、一贯煎加活血祛风剂。又治1个月而完全治愈。其后3个月、1年因其他疾病就诊，头摇手抖头痛未曾复发。
按：该病由受凉伤食，外风引动内风所致。脾主运化，肝主筋脉，《内经》病机十九条云“诸风掉眩，皆属于肝”。故脏腑定位在肝脾，病性为脾虚食滞，肝风内动。辨证用药正确，惜病家急于求成，又另找名医就诊，投以辛热祛风之剂，无异火上加油，而致头痛欲裂，倒地翻滚。必须滋阴降火、熄风通络、药证合拍，而终于治愈。
2 外感高热
刘某，男，65岁，住昆明大树营。于2008年10月18日在圣爱中医馆人民西路馆就诊。主诉发热1周不退，体温波动在38℃～39℃之间，经某省级医院用抗生素输液治疗数日，病情无缓解。症见恶寒发热，全身酸痛困倦，头昏闷，纳差不欲饮食，大便3日未行，脉弦，舌红苔白腻微黄，体温在38.2℃。辨为少阳枢机不利，肺脾湿热证。治以和解少阳、清热化湿，消食导滞。方用大柴胡汤，柴胡25 g，黄芩10 g，大枣3枚，白芍10 g，法夏12 g，枳实10 g，大黄6 g，加藿香、佩兰。服2剂。10月20日复诊，体温已正常，有食欲、纳增，大通已通，每日1行。患者稱以两剂药解除其病痛，特来感谢。再开两剂调理。
按：该病高热不退，但病程短，外见发热恶寒身痛，内见纳呆便秘，以大柴胡汤加藿香、佩兰等表里双解，果断祛邪而病愈。
3 癃闭
患者杨某，男，74岁。2017年1月8日圣爱中医馆北市馆初诊。排尿困难，点滴而出，小腹胀痛，痛苦异常3日。头昏、气短，需要随时吸氧由家属告病求治。急则治标，宜先治癃闭新病。久病及肾，肾主二便诊为肾虚湿热阻滞，投以知柏地黄汤，加台乌药理气，王不留行通窍，猪苓、益母草、琥珀清热利尿，鸡内金益肾健脾，葶苈子泻肺气以利水。每剂水煎3次，得1200ml药汤混匀，每日服3次，每次200 mL，加热饭后服。
1月15日二诊已排尿成线不再疼痛。大便秘结，下肢水肿。手机摄像显示舌绛无苔，诊为肺肾气阴两虚、湿滞便秘。上方去王不留行、台乌药、泽泻，加百合、肉苁蓉、生白术、火麻仁各20 g，杏仁15 g，生大黄15 g（开水泡兑服）。1月22日三诊续投上方加减。2月5日四诊。小腿水肿严重，皮肤光亮欲裂。纳差，眠差，疲乏气短，仍需吸氧。舌红绛无苔。此乃脾虚之象加重。诊为肺肾阴虚，脾虚湿滞。仍用二诊方药，加生黄芪30 g，生晒参10 g（另煎兑服），丹参20 g，干地龙10 g。2月12日五诊。足肿减轻，可轻松排出小便。仍尿频夜尿五六次，疲乏气短吸氧，纳差眠差易醒。辨为脾肾气阴两虚，投补中益气汤、左归饮加益母草、杏仁、葶苈子、丹参、干地龙、生晒参。又因舌质始终红绛，加入制龟版、制鳖甲各20 g。以上方加减治疗3周后，小便正常，下肢肿消，精神好转，可不再吸氧能室内活动，饮食增加，大便正常。
按：该病首诊以利水通淋为主，“肾主水”，以知柏地黄汤滋肾清热，加大剂利水药物，收到小便成线，尿痛减轻的效果。二诊又现便秘严重，因肺为水之上源，肺与大肠相表里，肾主二便而诊为肺肾两虚为主，重用润肺益肾之剂。四诊现下肢水肿加重，由脾虚运化不及，水湿停滞，而重用生黄芪、生晒参，达到肿消而轻松排出小便。水液代谢与肺、脾、肾三脏相关，在治疗过程中各有侧重。
4 胃痛呕吐
谷某，女，35岁，住贵州六盘水市。胃痛呕吐20余年，近日病情加重，于2015年4月17日到圣爱中医馆金碧馆就诊。1994年贵州省医院诊断为肠系膜压迫综合症，行胃肠吻合术，胃部份切除术。此后呕吐反复发作，每月数次。1996年43医院诊术后部分梗阻，行松解术。2009年华西医院诊断胃大部切除后器质功能无明显异常。2010年厦门市医院诊胆囊炎，经上述医院治疗病情时轻时重。诊见形体消瘦，面色萎黄，胃脘疼痛，纳差厌油，大便干结，小便黄赤，频发呕吐，疲乏 ，眠差多梦，腰酸、白带偏多，脉沉数舌红嫩多细裂纹苔薄白。因多次手术，重伤脾胃。脾气不足，运化无力，胃阴受损，肝郁胆热，横逆犯胃，以致胃气上逆而长期胃痛呕吐不止。证属脾虚肝郁，方用柴芍六君汤加味。 药用北沙参25 g，生晒参10 g（另包另煎兑服），太子参、炒白术各20 g，法半夏、柴胡、炒黄苓、制厚朴、公丁香（另包后下）、重楼、莪术、谷麦芽各10 g，制香附、乌贼骨、炒鸡内金、蒲公英各15 g，炒川连6 g，炒枣仁20 g，石菖蒲、甘草各10 g。开水煎，每剂煎3次，得1200 mL药汤，混匀置冰箱内，每次取200 mL加热饭后服下，每日3次，每剂服2日。
2015年8月12日复诊。服完上药后，胃痛及呕吐基本停止，仅偶有轻微发生，腹冷减轻，饮食增加，仍恶油腻食物。大便日一行，时或偏溏，眠可，脉沉细数，舌红嫩浅齿痕苔薄白，仍属脾虚肝郁证，续投上方去公丁香、制厚朴、谷麦芽。再服15剂以巩固疗效。治疗重用三参大补脾胃气阴，投小柴胡汤疏利肝胆以止呕，合川连、薄公英、重楼清热解毒，莪术、乌贼骨活血止痛，加鸡内金、谷麦芽助消化，酸枣仁养心安神，石菖蒲理气止痛。终使顽疾服药1月而治愈大半，续调1月而基本痊愈。
按：本例因脾胃为水谷之海，胃主受纳，脾主运化。肝主疏泄，多次手术，重伤脾胃且又患胆囊炎。脾虚肝郁而胃痛，胃气上逆而呕吐不止，以脾虚肝郁，用柴芍六君汤为主而收功。
5 头痛
2013年4月30日在圣爱中医馆北市馆接诊患者王某，女，8岁，来自临沧凤庆农村，因剧烈头痛在当地治疗无效来昆明求医。在某三甲医院住院5日，经过CT、腰椎穿刺等检查化验，疗效不明显，以头痛待查出院，只好转求中医诊治。患儿因剧烈头痛哭喊不止，形体消瘦，面色萎黄，山根青紫，纳少便调，脉沉弦，舌淡嫩苔白腻。诊脾虚生痰，肝风上扰，痰瘀阻滞清窍。治以健脾化痰，平肝熄风，通络止痛。投半夏白术天麻汤加泻肝祛风镇痛通络之品，药用党参15g，法半夏、天麻、丹皮、防风、杭芍、川芎、延胡索各10g，胆南星、砂仁、石菖蒲、甘草各5g，全蝎3g。取配方颗粒剂分6包，日服3次。嘱当日下午夜间各服1包，如次日病情无缓解，请及时到大医院就诊。次日下午，患儿姑母来圣爱中医馆圆通馆开药，言服药后病情已明显缓解，欲再开几副药巩固疗效，当天晚上即乘车返回凤庆。此例病情虽急重，但小儿脏气清灵，随拨随应，药既对证，自然迅速取效。
按：本例以剧烈头痛就诊，西医未明确诊断，疗效不明显而出院。头为诸阳之会，痰浊瘀阻脑络，不通则痛。治疗以半夏白术天麻汤加砂仁，胆南星，石菖粉等，健脾化痰，以丹皮、杭芍泻肝，防风、川芎、延胡索、全蝎祛风活血止痛而收效。
（收稿日期：2019-03-20）
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