柴胡桂枝干姜汤治疗乳腺癌术后寒热错杂证验案
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摘要：本文介绍1例乳腺癌术后患者，既往多次化疗及放疗，出现上热下寒证，表现为疲劳乏力伴重度失眠，急躁易怒，双足冰冷，大便稀溏、次频，上半身动则易汗，皮肤痒疹，尿少尿黄，心悸气短。四诊合参，辨证为少阳、太阴合病，使用《伤寒论》柴胡桂枝干姜汤加减，取得了满意疗效。
关键词：柴胡桂枝干姜汤;六经辨证;乳腺癌术后;寒热错杂证;验案
中图分类号：R273.79 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2019）05-0126-02
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.05.028 开放科学（资源服务）标识码（OSID）：
Abstract： This article introduced one case of postoperative patient with breast cancer， with multiply times of chemotherapy and radiotherapy， showing syndrome of upper heat and lower cold. The manifestations were fatigue associated with severe insomnia， irritability， cold feet， stool not forming with high frequency， easy to sweating of upper body， the skin itch rash， yellow urine oliguria， palpitations and shortness of breath. According to four diagnostic methods， syndrome differentiation defined as disease combined by Shaoyang and Taiyan. Modified Chaihu Guizhi Ganjiang Decoction from Shang Han Lun obtained satisfying efficacy for this disease.
Keywords： Chaihu Guizhi Ganjiang Decoction; six-meridian syndrome differentiation; postoperative breast cancer; cold and heat complicated syndrome; medical case
臨床上，乳腺癌目前以手术治疗为主，可配合术后放化疗及内分泌治疗等，但不良反应较大，且易出现复发与转移。而中医药在乳腺癌综合治疗中可起良好作用。笔者从六经辨证出发，以《伤寒论》柴胡桂枝干姜汤治疗乳腺癌术后寒热错杂证患者1例，现报道如下。
1 柴胡桂枝干姜汤方解
本方源自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。原方由小柴胡汤衍化而来，用于治疗邪结少阳、太阴有寒、上热下寒之少阳表里未解之证，专解半表之邪兼散半里之结。半表半里之寒邪未解，而上下二焦之邪热已盛，故往来寒热、心烦;胸胁满、往来寒热、心烦等为柴胡证;微结，里面微有所结却不像阳明病及结胸病厉害，此为邪陷少阳而未及阳明，故用大量柴胡、黄芩解少阳往来之寒热。小便不利，非停水之故：一则反复下之，丧失津液;二是误下致气上冲，诱使水往上而不往下。又气往上而不往下，头为诸阳之会，手足六阳经皆上于头，会于巅顶，阳气不得降，故但头汗出，此为阳郁于上，而非阳虚于上。若身无汗，但头汗出，发热不恶寒，心烦，为阳明热郁而不得外越;若但头汗出，往来寒热，心烦，无阳明证，乃少阳热郁不和而上蒸。气上冲则胸胁满，故重用桂枝（三两）。“胸胁满”原因有二：一是有所结，二是气上冲。“未解”有两层意思：一指尚有表证，临床可有低热;二指里微有所结。桂枝、甘草可解表及治气上冲;里不虚则不用人参;胃无停水则不呕，故不用半夏;胃有热则渴而心烦，故用瓜蒌根、牡蛎，其中瓜蒌根生津止渴，牡蛎咸能软结、敛而止渴，且瓜蒌根苦寒，有解热缓下之功，与咸寒之牡蛎同用，可通便散结，瓜蒌根生津滋阴强，久病虚弱无力用之佳，瓜蒌根与牡蛎同用，有去热解渴、缓下强壮之功;又表未解而泻下，使邪热内陷入阴，即陷于太阴证，故以干姜、桂枝祛寒逐饮，治胸胁满微结、小便不利，治在下太阴之寒。全方乃治上热下寒之少阳、太阴合病。
2 典型病例
患者，女，64岁，2015年1月24日就诊。患者2014年5月12日行左乳癌改良根治术，病理示“（左乳）浸润性腺癌（肿块大小2 cm×2 cm×1.5 cm）”。原手术切口周未见癌残留，乳头、乳晕、四周及基底切缘未见癌残留，左腋窝淋巴结4/29枚见癌转移。免疫病理诊断报告示“ER 90%（+），PR 90%（+），Cer-B2（++），Ki-67 10%（+）。FISH检测（-）”。行化疗6个疗程及放疗。刻下：疲劳乏力，伴重度失眠，急躁易怒，敏感多疑，双足沉重、冰冷，大便稀溏，小腹、腰或双足稍受凉则水样腹泻、日行6～10次、味不重，上半身动则易汗，但头汗出，齐颈而还，夏季则上吹空调、下盖棉被，受凉吹风后极易感冒、咳嗽、头痛，后背、耳后、头皮瘙痒，春季发痒疹，尿少、色黄、味不重，口渴阵作但饮水不多，极易脚肿及面部浮肿，稍动则心悸、气短，甚则心前区疼痛，常年尿潜血+～+++，舌苔薄较干、稍黄腻，质稍红，舌体稍胖大，脉弦浮稍细、重按稍无力。伴发肝囊肿、卵巢囊肿、腋下淋巴结肿大。患者曾服中药，但水样泻加重。辨证为邪结少阳（少阳郁结）、太阴不足（中焦虚寒），治以解表散结、温里祛寒、健脾利湿。方拟柴胡桂枝干姜汤加减：柴胡12 g，桂枝12 g，干姜10 g，瓜蒌根20 g，黄芩10 g，牡蛎（先煎）30 g，炙甘草3 g，太子参20 g，白术10 g，茯苓20 g，山药20 g，薏苡仁20 g，莲子10 g，芡实20 g，砂仁6 g。每日1剂，水煎服。服7剂药后，患者大便次数不增反减、质地较前成形，后背及头面部皮肤痒症消失，头痛明显减轻，尿潜血+。守方调理1年余善后。 2016年3月5日二诊：患者大便基本成形、每日1～2次，睡眠正常，无头痛，尿潜血-，头汗、疲劳乏力、足部冰冷等明显好转，腋下淋巴结未触及，感冒咳嗽次数明显减少。唯脚肿，双足沉重，尿偏黄，足部受凉后仍易便溏，小腹及腰冷，需常年缠腹带，活动后心悸、气短等减轻。乃患者素体太阴不足，而术后化疗更伤阳气，从太阴不足治疗稍显不足，故试从少阴不足辨治，守方加炮附子，剂量由6 g渐至12 g，继服7剂后，患者活动后心悸明显好转，但仍小腹及腰冷，腹带不能撤下，且尿黄、头面痒疹时发。
2017年5月26日三診：患者乃明显上热下寒证，且常年下利，故改从厥阴辨治。选用乌梅丸原方：乌梅20 g，黄连12 g，黄柏10 g，当归10 g，党参15 g，细辛5 g，花椒10 g，干姜12 g，炮附子6 g，桂枝15 g。继服7剂后，患者诸症明显好转，小便颜色稍变淡，唯头部有少许痒疹。效不更法，守方加炒黄芩10 g。继服1周后，患者进一步好转，小便颜色正常，头部痒疹消失，原方继服7剂巩固疗效。
2017年7月19日四诊：患者诸症好转，小腹及腰冷明显减轻，腹带已撤下。继以柴胡桂枝干姜汤与乌梅丸交替巩固疗效，患者症状全部消失，肝囊肿、卵巢囊肿明显缩小。随访半年未感冒咳嗽。
3 讨论
针对本案患者上热下寒表现，笔者四诊合参，考虑乃少阳、太阴合病，故方选柴胡桂枝干姜汤加减取得满意疗效。
患者上热证主要原因：平素急躁易怒、敏感多疑，为肝气郁结体质，该体质与乳腺癌的发生密切相关。肝郁日久化热，累及脾土，致肝郁脾虚，加之术后放化疗更伤中土，脾虚湿盛，内湿蕴久化热;患者下利日久，致津液大伤，手术及放化疗更耗液伤津，致虚火上炎。柴胡桂枝干姜汤中柴胡、黄芩疏肝解郁、祛郁热;干姜温中健脾，与黄芩、山药、芡实合用健脾祛湿热;瓜蒌根滋阴降火。患者尿偏少非停水之故，乃日久腹泻，丧失津液，及误下致气上冲，诱使水往上而不往下，导致小便不利。气往上不往下，阳气不得降，故上半身动则易汗，但头汗出;心悸气短、甚则心前区疼痛，也与气上冲有关。桂枝为治气上冲之要药，用后以上两症很快改善。热极易伤阴灼络，常致泌尿系出血，故患者常年尿潜血，故以瓜蒌根强壮滋阴。
下寒证主要原因：肝气不舒，烦劳伤阳;肝郁则脾虚，致湿盛耗阳;久病虚极，素体太阴不足，加之手术、化疗等更伤脾阳，脾虚湿更盛，所谓水湿积聚之所便是阳气不到之处。热性上炎，寒湿趋下，故患者表现为双足冰冷、沉重，大便稀溏，小腹及腰冷。柴胡桂枝干姜汤疏肝解郁，桂枝治气上冲，与甘草合用，乃桂枝甘草汤，有甘温补中之力。二诊时，上热症状基本消失，下寒症状仍未尽，从太阴不足辨治稍显不足，遂试从少阴不足辨治，以柴胡桂枝干姜汤加附子后，患者心悸明显好转，但仍小腹及腰冷、腹带不能撤下，且尿黄、头面部痒疹等热证又有反复。结合患者常年腹泻，遂改从厥阴辨治，选用乌梅丸原方，患者上热下寒诸症明显好转。后期结合患者放疗后心损明显，以柴胡桂枝干姜汤与乌梅丸交替善后。
（收稿日期：2017-11-14）
（修回日期：2019-01-21;编辑：梅智胜）
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