我国入托入学儿童预防接种证查验工作与进展

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　　[摘要] 对入托入学儿童开展预防接种证查验工作，是卫生和教育部门的法定职责，旨在提高免疫规划疫苗接种率，预防传染病在校园内流行。自2006年开展入托入学儿童预防接种证查验工作以来，我国接种证查验工作质量逐年提高，学龄前儿童免疫规划疫苗接种率得到提升，学校传染病发病率下降显著，但部分地区工作制度和措施不完善，局部地区补种率偏低，免疫规划疫苗针对疾病仍在学校时有发生。为探讨适宜的查验方法，提高查验效果，该文对我国入托入学儿童预防接种证查验情况进行综述。
　　[关键词] 儿童;入托;入学;接种证;查验
　　[中图分类号] R186 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）02（c）-0192-05
　　[Abstract] It is a statutory duty of the health and education departments to carry out the inspection of immunization certificates for enrolled children. It aims to increase the immunization plan vaccination rate and prevent the spread of infectious diseases on campus. Since the inspection of vaccination certificates for children enrolled in school in 2006， the quality of China's vaccination certificate inspections has been improving year by year， the vaccination rate of preschool children's immunization programs has increased， and the incidence of infectious diseases in schools has dropped significantly. But the working system and measures were incomplete， and the rate of replanting is low in some areas. The vaccine against the disease still occurs in schools. In order to discuss the appropriate inspection methods and improve the inspection results， the inspection situation of vaccination certificates for children enrolled in school in China is reviewed.
　　[Key words] Children; A child in a nuusery; Start schoot Vaccination certificate; Inspection; Research
　　 预防接种证查验工作作为常规免疫查漏补种的重要形式，有效提高兒童接种机会，维持高水平接种率，是预防和控制可免疫性传染病在学校流行的重要手段[1]。虽然各地查验的流程、方式都基本一致，但效果不一。为提高接种证查验效果，该文进行了接种证查验工作情况回顾。现报道如下。
　　1  预防接种概述
　　1.1  预防接种的概念
　　 随着病原微生物学和免疫学的发展，预防接种成为阻断疾病传播，维护生命健康，保证国家和地区经济社会发展的一项重要策略。预防接种的内涵在不同时期略有不同，但对健康人群或对暴露人群接种疫苗类预防性生物制品，使其在不发病的情况下获得特异性免疫[2]的基本概念未发生改变。预防接种形式有：适龄儿童计划免疫接种、特殊人群的常规接种和应急接种、暴露人群免疫血清类制品的临床治疗和免疫预防、用于现场试验诊断等。儿童计划免疫是预防接种最重要的组成部分，是针对某些传染病有计划地、严格地按照国家免疫规划程序实施接种，使儿童获得持续高效的特异性抗体，达到预防和控制可免疫性疾病流行的目的。
　　1.2  预防接种的起源和成就
　　 最早的预防接种始于18世纪的英国，一个名叫爱德华·琴纳乡村医生从一位挤牛奶女工手指的疱疹里，吸取一些液体，用划痕法接种到名叫詹姆斯·菲里普斯8岁男孩的手臂上。2个月后，再让该儿童感染天花病毒并未出现天花的临床症状。这一成功案例，使琴纳医生开启了用牛痘预防天花之路。1798年，随着琴纳医生关于牛痘的原因及其结果的研究论文的发表，标志着预防天花的牛痘接种法正式公立于群。通过广泛接种牛痘疫苗以后，天花发病率在各国明显降低。在20世纪70年代我国消除了天花，80年代，世界卫生组织宣布天花在全世界被消灭。这是迄今为止人类成功消灭的唯一的一种传染病。世界卫生组织已提出，下一步要消除的疾病是病毒性肝炎[3]。
　　 自1978年我国实施计划免疫政策以来，我国预防接种工作取得显著成就。国家免疫规划疫苗从计划免疫时期的4种扩大到14种，可预防的传染病从6种扩大到15种。由于预防接种政策文件不断出台，有力保障了预防接种工作的顺利开展。在20世纪90年代，我国已实现以乡镇为单位适龄儿童疫苗接种率持续保持在90%以上，进一步筑牢了免疫屏障。2000年，我国实现了无脊髓灰质炎野毒株流行的控制目标。2014年，5岁以下儿童乙肝病毒表面抗原携带率由8.79‰降至3.22‰，隆幅为63.37%。2017年，甲肝报告发病率由纳入国家免疫规划前的5.98/10万降至1.37/10万，降幅为77.1%。多种疫苗针对传染病发病率降至历史最低水平，如麻疹疫苗发病率控制在5/10万以下。近年来，有关免疫规划疫苗针对疾病引发的突发公共卫生事件和预防接种异常反应事件[4]的报道案例增多，影响群众预防接种积极性。各地以改变群众预防接种观念为重点，以网络和新媒体为载体，大力宣传预防接种概率观，提升预防接种公信力，努力维护良好的接种环境。 　　1.3  预防接种证查验工作的重要性
　　 儿童预防接种证查验工作在发达国家和地区开展得比较早，而欠发达国家和地区起步较晚，其共同点是当地政府都十分重视，并出台了相应政策给予支持。2002年美国所有州都要求儿童入学前提供预防接种证明，到2010年幼儿园和小学一年级儿童接种率保持在95%以上[5]。美国一些州和地方的司法管辖区要求儿童在上学前接种疫苗，以维持疫苗接种高覆盖率，并保护学龄前及学龄儿童免受疫苗可预防疾病的影响[6]。德国在学校入学时，在全国范围内监测疫苗接种覆盖率（VC），这项措施使疫苗接种覆盖率增加了15%[7]。2005年6月1日，我国《疫苗流通与预防接种管理条例》正式实施，标志我国入托入学儿童接种证查验工作纳入法制化轨道。同年9月，我国入托、入学儿童查验预防接种证工作正式、全面启动，在全国范围内首次开展了全国性入托、入学儿童预防接种证查验工作[8]，但有的地区漏种率达65.83%[9]。
　　2  我国儿童预防接种证查验现状
　　2.1  查驗流程
　　 冉智元[10]对全国32个省份入托入学儿童预防接种证查验工作作了调查，有26个省明确了接种证查验工作流程。各省市查验模式基本相同：①发入学通知;②到接种单位查验;③发放查验证明;④凭查验证明注册;⑤统计查验情况，反馈查验证明;⑥反馈补种信息。广西预防接种证查验流程图，见图1。
　　2.2  查验方式
　　 我国各地入托入学儿童预防接种证查验方式主要有2种：一种是在新生开学时，由家长或监护人出示接种证，校方进行查验并登记查验信息，通知需补种的儿童到预防接种单位（疾病预防控制中心、乡镇卫生院、社区服务中心）进行补种，再由接种单位把接种信息反馈给校方，并补充完善查验信息[1]。该方式不能准确发现漏种儿童，补种效果不佳，查验证工作停留在有无接种证方面。另一种是预防接种单位在接种门诊利用假期进行查验，对漏种的儿童现场予以补种，然后出具查验证明，校方凭此证明予以办理注册手续。该方式补种质量好[1]，但家长依从性差，主动到预防接种单位索取证明的人数较少，学校不配合督促补种的话，疫苗全程接种覆盖率不高。
　　2.3  疫苗的种类及补种原则
　　 2008年之前查验的疫苗有：卡介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗和白破疫苗，使脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗的加强免疫接种率得到明显提高。2008年实施扩大国家免疫规划后，在原有疫苗的基础上，将甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻疹风疹联合疫苗（替代麻疹疫苗）、麻腮风疫苗（替代麻疹加强免疫）[11]纳入免疫规划，可预防肺结核、乙型肝炎、脊髓灰质炎、百日咳、白喉、破伤风、麻疹、风疹、流行性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎、甲型肝炎等传染病[12]。无接种证的儿童须到居住地预防接种单位开具既往接种依据，补办接种证，对未完成相关疫苗接种的给予补种。有接种证的，按照疫苗免疫程序进行补种剩余次数，4岁以上儿童不再补种卡介苗。对于接种证丢失无法找回接种信息的情况，按国家免疫规划疫苗漏种儿童的补种原则[1]要求进行办理。
　　2.4  组织实施情况
　　 2016年有人调查接种证查验方案（通知）下发情况[1]，由卫生和教育行政部门联合下发查验方案（通知）的省（市）占87.5%，由疾控机构单独下发省（市）占12.5%。只有12.5%的省（市）将所有免疫规划疫苗纳入检查内容，要求接种证查验后上报相关数据的省（市）占81.25%，将接种证查验纳入卫生或教育行政部门考核指标的省（市）占31.25%。查验地点为学校的省（市）占59.38%，查验地点为接种单位的省（市）占12.5%，在学校和接种单位分别查验的省（市）占28.12%。由防保人员/接种医生承担查验工作的占40.63%，由校医/老师负责查验的占59.37%。对于接种证查验后的报告，有43.75%的省由学校出具查验补种通知，56.25%的省由接种单位出具。可见，各个地方部门间的合作方式不同，重视程度也有区别。
　　2.5  查验效果
　　 在2016年以前，各地区由托幼机构和学校负责查验证的工作，其程序复杂，实际操作难以到位，查验证工作停留在有无接种证方面。2017年全国接种证查验实现信息化管理后，减轻了托幼机构和学校的工作量，查验效果明显提高，但长期效果有待观察。河南省郑州市2013年儿童查验率仅为70.4%，持证率为73.0%，补证率为80.9%，部分疫苗补种率不到85%[13]。但福建省建阳市2014年入学入托儿童查验预防接种证制度的执行现状良好，接种证查验的机构覆盖率为100%，儿童查验率为100%，儿童持证率为98.91%，补证率为100.00%，疫苗补种率为98.88%[2]。广西壮族自治区疾控中心对2014年广西入托入学儿童预防接种证查验工作效果作了分析[14]，托幼机构和小学查验率均达100%，儿童查验率为99.95%，儿童持证率为99.08%，补种率为98.12%，全程接种率从补种前的74.88%上升到98.35%。可见，各地区之间，接种证查验工作发展不平衡，查验效果差距明显。
　　2.6  疾病预防和控制效果
　　 从2012年以来，我国6～22岁学生中甲乙丙类传染病发病率整体呈下降趋势，发病率从2012年的248.24/10万降至2016年的158.57/10万，死亡率从2011年的0.12/10万降至2016年的0.07/10万[15]。学生肺结核报告发病率从2010年的20.8/10万下降至2014年的14.9/10万，下降幅度为28.3%[16]。而近年来，学校传染病发病顺位居前五位的依次为水痘、手足口病、流行性腮腺炎、肺结核、乙肝，手足口病位居幼托儿童发病首位[17]。麻疹仍在个别学校发生，2015年大同市一次麻疹暴发疫情波及3个村，涉及2个学校，发病200例，罹患率达8.08%[18]。 　　3  存在的主要问题
　　3.1  接种证查验的机制和制度不完善
　　 ①学校相关人员对预防接种专业知识欠缺，校方对查验证工作重视不够，宣传不到位，预防接种单位与校方沟通不够等影响了接种证查验工作[19]。②低学历家长对预防接种的知晓度和重视情况明显优于高学历家长（P<0.05）[20]，对接种证查验工作带来挑战。③部门间配合不力，预防接种单位追踪儿童不落实，认为查验证是学校的事而不重视疫苗补种工作才是问题的关键[21]。④查验证时间安排过于集中。《条例》要求在每年儿童新入园、入学时开展接种证查验工作，由于新生入学工作忙，老师既管不好接种证查验又没督促好漏种儿童补种疫苗[22]。
　　3.2  组织实施不到位
　　 2015年云南省对52家教育局进行调查，对学校接种证查验工作进行督导的占50.98%，要求上报相关资料和工作总结的占53.85%，每年接种证查验工作进行总结的占40.38%[23]。学校方面，有查验接种证原始资料的占81.94%，有查驗工作总结的占58.44%;有预防接种单位出具的查验资料的占76.62%。
　　4  进展与展望
　　4.1  适宜技术的应用与创新
　　 随着科技水平的不断提高，信息化管理系统在接种证查验工作中的推广应用，大大提高了查验效率，需进一步优化查验方案，强化督促补种工作。①要健全和完善接种证查验工作流程，将招生单位收取预防接种证统一要求收取预防接种单位出具的《预防接种查验证明》。②要合理安排查验时间。钱颖等[24]提出预防接种证查验关口要前移，利用假期查验，或者开学后分区域分批次查验，可避开开学时的繁忙。姜龙训等[25]报道，6月份查验的新生第一剂补种率75.94%，9月份查验的新生补种率60.82%，接种率差异有统计学意义（t=14.38，P<0.05）。③要简化工作流程[26]。当前，将信息化技术纳入预防接种证的查验、核对、排查、补种等整个过程，过去部门职责不清、重复工作、成效不佳的现象将得到有效解决。
　　 凤山县为明确牵头单位和配合单位职责，强化预防接种单位与托幼机构和学校沟通、指导作用，优化了查验流程，查验时间前移，2018—2019学年3～8岁儿童接种率由84.39%提高到92.17%，差异有统计学意义（χ2= 5464.07，P<0.01）。主要方法和步骤为：①指导与沟通;②宣传与动员;③现场查验;④出具查验证明;⑤验收查验证明;⑥反馈查验情况;⑦反馈补种信息;⑧督促补种;⑨再次补种。广西凤山县预防接种查验模式图，见图2。
　　4.2  部门合作要紧密
　　 加强部门协调是做好查验工作的关键，教育行政部门应把查验工作纳入学校年度绩效考核范畴。学校把接种证查验工作纳入新生报名程序和学校传染病防治管理内容，建立查验证工作制度，落实专职或兼职人员负责查验工作及管理;建立预防接种资料档案，与健康体检档案一并进入学生档案。卫生部门应根据工作具体情况改进和完善工作流程，制定合理、实用、可操作性强的查验接种证实施方案。在学校开学期间，预防接种单位派人到托幼机构和学校进行技术指导，协助教师完成查验工作[1]。教育部门与卫生部门应加强沟通配合，接种单位及时追踪漏种儿童，通过学校督促其完成补种，进一步提高疫苗补种率。
　　4.3  管理方式要不断完善
　　 ①预防接种单位要灵活地选用合适的模式开展接种证查验工作，才有助于接种率的提高[27]。②工作机制要创新[28]，强化和完善监督和管理体系，逐级进行督导和考核，层层签订目标管理责任书，纳入部门绩效管理， 充分调动人员积极性。③学校和预防接种单位要加强人员培训，不断提高查验工作人员的思想素质和业务素质[29]。④预防接种善用微信、短信等信息化条件，完善与幼儿园和学校查验、催种、补种互动管理措施，提高查验工作质量和疫苗补种到位率[30]。⑤预防接种门诊应根据辖区新生数量及流动儿童比例，采取合适的接种证查验工作模式，由医务人员进行查验具有较好的准确性[31]。
　　 综上所述，入托入学儿童接种证查验工作是公共卫生服务重要内容，要具备先进的服务理念，合理的服务流程，才能确保接种证查验达到预期的目的和要求。
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　　（收稿日期：2019-11-23）
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