177例医疗安全不良事件原因分析及管理对策
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[摘要] 目的 分析医疗不良事件发生的原因，并提出对策，为医院安全管理提供参考。方法 文章拟通过对2015—2019年期间医疗质量安全事件上报的177例事件从等级、类型、原因等情况进行回顾性分析。结果 医疗质量安全事件发生在非手术室科室101例（57.06%）、手术室科室45 例（25.42%）;从医疗不良事件等级划分，Ⅳ级事件最多，占53.67%;Ⅲ级事件占43.50%。医疗不良事件的主要原因是临床管理问题和诊疗问题。结论 通过分析医疗安全不良事件发生的原因，梳理流程、完善制度，提升医疗质量，防范事件发生。
[关键词] 医疗安全不良事件;医疗质量;原因;对策
[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）04（b）-0172-04
[Abstract] Objective To analyze the causes of medical adverse events and propose countermeasures to provide a reference for hospital safety management. Methods The article intends to conduct a retrospective analysis of the status， type， and cause of 177 incidents of medical quality and safety incidents reported from 2015 to 2019. Results Medical quality and safety incidents occurred in 101 cases （57.06%） in non-operation room departments and 45 cases （25.42%） in operating room departments. From the classification of medical adverse events， the number of grade IV events was the most， accounting for 53.67%; the grade III events accounting for 43.50%. The main causes of medical adverse events are clinical management problems and diagnosis and treatment problems. Conclusion By analyzing the causes of medical safety adverse events， sorting out processes， improving systems， improving medical quality， and preventing incidents.
[Key words] Medical safety adverse events; Medical quality; Causes; Countermeasures
医疗安全（不良）事件（medical security（adverse）events）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件[1]。该院作为北京市区属二级综合医院，自2015年底根据原国家卫生部颁布《医疗质量安全事件报告暂行规定》要求，结合该院具体的工作流程，为医务人员方便、快捷为出发点修订了该院医疗质量安全事件上报系统。通过积极营造非惩罚性的氛围，鼓励医务人员逢疑必报。从最初的医疗安全事件上报、医务管理部门的事件分析讨论，到2019年初建立了医疗不良事件多部門联合管理制度，定期组织多部门对典型事情或具有代表性的事件通过头脑风暴的形式进行积极探讨，在医院质量管理方面取得一定成效。现将该院上报的医疗安全（不良）事件从上报科室、类型、原因等情况进行回顾性分析，剖析医疗质量安全事件发生原因，提出有效的管理对策，完善医院质量管理。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该研究收集某二级综合医院2015—2019期间各科室主动上报的医疗质量安全事件报表（报告表、讨论分析记录、分析整改记录）以及在此期间发生医疗相关的纠纷、投诉，共计177例。
1.2 方法
依照《某院医疗安全不良事件多部门联合管理方案》，由具有较丰富的医疗安全管理经验的管理人员和医学专业人员组成多部门联合管理工作小组，定期对上述资料进行梳理、分析，深入分析医疗质量安全事件发生的常见原因，针对存在的问题，提出有效的措施和解决对策，定期对实施效果进行评价。
2 结果
2.1 医疗质量安全事件科室上报的情况
在2015年11月—2019年7月共177 例医疗质量安全事件中，非手术室科室发生医疗质量安全事件101例（57.06%）、手术科室发生医疗质量安全事件45例（25.42%）、辅助科室发生医疗质量安全事件24例（14.12%），其他科室发生医疗质量安全事件6例（3.39%）。见表1。
2.2 医疗安全事件等级划分情况
根据医疗不良事件等级划分，Ⅳ级事件（隐患事件）最多，有95例，占53.67%;Ⅲ级事件（未造成后果事件）77例，占43.50%;Ⅱ级事件（不良后果事件）5例，占2.82%;无Ⅰ级事件发生。见表2。
2.3 医疗质量安全事件发生的原因 在177例医疗质量安全事件中，根据医院医疗质量与安全委员会及多部门联合管理小组的讨论分析，认定为医院存在的问题共有173例，其中临床管理问题引起的医疗质量安全事件77例（44.51%）、诊疗问题引起的医疗质量安全事件69例（39.88%）、其他问题引起的医疗质量安全事件27例（15.61%）。见表3。
3 讨论
医疗质量不良事件的概念最早在美国提出，是指由医疗导致的损害。分为不可预防的不良事件和可预防的不良事件[1]，大多数发生的医疗不良事件是可以预防的[2]。2002年国务院颁布《医疗事故处理条例》、2011原卫生部制定的《医疗质量安全事件报告暂行规定》，作为区属二级医疗机构，该院于2015年10月制定了《医疗质量安全事件报告制度》。近4年来，每年医疗不良事件报告60例左右，其中以非手术科室、Ⅳ级事件（隐患事件）发生为主，同徐朗[3]等报道。主要与非手术科室医疗安全意识高，对医疗安全事件主动积极上报有关。部分科室因医务人员年资低、担心上报事件暴露工作差错或有被责罚心理等原因，使得不良事件上报数量远低于实际发生数量。
从该研究回顾性分析可以看出，事件原因主要是临床管理问题、诊疗问题。包括：①医务人员基本的十八项核心制度理解和执行不到位;②各项专业知识和技术掌握不扎实;③工作纪律、热情不够以及团队合作意识差;④设施设备维修、巡检不及时。
众多实践证明，建立医疗不良事件报告系统，对于改进医疗质量和保障患者安全具有积极的作用[4]，一方面有助于增强医务人员安全意识，另一方面可以从经验教训中认识到不足，及早预防处置[5]。
为此，医院提出相应的管理对策如下。
3.1 建立积极的医院患者安全文化
主要包含承认医疗机构的高风险，建立非惩罚激励性的上报机制，不断正向强化提高医务人员上报医疗不良事件的积极性和主动性。积极的患者安全文化与不良事件的发生率呈负相关关系。为此，医院近几年多次参加全国组织的患者安全文化教育，重拾“一切为了服务患者”的建院初衷，举办一些主题活动，如“假如我是一名患者”、患者安全月、重修患者安全课程等，营造医院患者安全文化的良好氛围。承认诊疗过程中差错发生的必然性，通过不断优化制度、流程设计，使每位医务人员的患者安全文化理念逐步从责任和处罚转变为从错误中不断提升和改进，提高医疗质量，保障患者安全。
3.2 加强医务人员教育和培训
医院每年对医务人员进行医疗不良事件专题培训会，明确医疗不良事件的概念、等级、各部门上报流程等内容，不断优化组织结构和职责分工，建立起多部门分工与协作的管理模式。以不同分类不同部门负责的形式明确上报归口和各职能部门的职责，大大提高医务人员上报医疗不良事件的高效性与准确性。通过落实医疗质量安全（不良）事件上报制度，多渠道、广覆盖地对医务人员进行培训与宣传，让医务人员全面知晓医疗不良事件的报告途径及对其上报意义，逐步培养医务人员“居安思危”的思想意识，能从临床层面树立风险评估、风险防范的预警意识。
3.3 持续改进医疗质量、提高医疗技术水平
3.3.1 持续推动多学科治疗模式（MDT），促进医院相关专业的协同发展 强化围手术期管理，严把手术适应证，对高龄、危重患者进行术前全院讨论，制定手术方案，选择最佳手术时机，保障患者手术安全。所有手术患者无一例出现术后严重并发症，均顺利康复。
推进多学科合作机制（MDT）从2018年4月起，医院创新实行多学科联合查房新模式，推进多学科合作机制（MDT），由院长、业务副院长带领医务科、护理部、药剂科、院感办、科教科及相关临床科室主任组成查房小组定期组织各临床科室多学科联合查房。共进行了20次多学科查房和典型病例分析，涉及内外科系统，整体效果良好。
3.3.2 全面落实医疗质量安全的十八项核心制度落实，加强巡查督导，规范临床科室诊疗行为 健全医院三级质量控制与安全管理组织框架，明确各部门职责;加强质控部门督导检查核心制度执行和运行病历按要求完成情况;落实医疗质量管理院、科两级责任制，充分发挥科主任为科室医疗质量与安全管理第一责任人的作用利用行政查房、专题培训、中层会、典型不良事件分享等多形式强化医疗安全意识，确保医院制定的各项制度、流程有序执行。院级医疗质量管理小组主要负责每月对全院各临床科室运行情况进行监督、检查及反馈工作，重点督导核心制度落实、病案规范书写、医疗质量自查等落实情况，并将全院临床科室检查结果纳入科室绩效考核体系。各科室成立科级医疗质量与安全管理小组，建立质控记录册。编写并打印最新《2018年医疗质量安全核心制度要点》《某医院住院病案首页填写规范》口袋书，便于临床医务人员查看。
3.3.3 提高医疗技术水平 医疗技术是医疗质量的内在核心，是医疗安全的保障。强化“三基三严”考核，病历书写基本规范、相关专业的业务培训和基本技能如心电图、检验报告单识读、读片会、四穿等比賽，巩固基础知识，将理论知识转化为实际临床技能，不断提升初中级医务人员的业务水平。
3.3.4 增强医疗法律法规意识，保障医疗安全 为了加强医务人员法律意识，识别纠纷隐患、规范诊疗操作、病历书写、保护患者隐私权等，医院不断加大对卫生法律法规知识的考核，要求不同级别、不同年资的医务人员具备相应的法律知识及法律素养。2018年9月底，在《医疗纠纷预防和处理条例》正式施行之前，医院举办预防医疗纠纷法律法规知识竞赛，紧紧围绕新条例新规定以及医疗质量核心制度等内容，将所学用到实施案例中，增强法律法规意识，避免医疗行为中出现的扰医、伤医事件。
结合医院近几年医疗纠纷发生的特点进行医患沟通技巧的培训，学会换位思考，学会医患及医属有效沟通，为医疗后续的处置和配合起到重要作用;另一方面，鼓励医务人员在临床工作中做好病情记录，尤其是病情告知和各项注意事项的内容，避免出现医疗纠纷时无据可查。 3.3.5 树立医务人员正面公众形象 增强职业幸福感，医院充分利用院内海报、公示以及医院网站、微信平台等新媒体在内的多种宣传方式，公开发布优秀医务人员典范，树立医务人员正面公众形象。激励年青医师工作热情和奋斗目标，从而更好地从日常的工作中实现个人和社会价值，增强从医的满足感和幸福感。
3.3.6 医疗器械管理 医疗器械的各级医疗机构内用量增大，其不良事件发生概率增加，安全问题不容忽视[6]。 医院建立《医疗器械不良事件监测管理制度》制度，明确组织结构和职责;采购办负责医疗器械不良事件监测;配备一名设备采购科的兼职人员和各临床医技科室的联络员;按照《可疑医疗器械不良事件报告表》，明确上报时限和流程，目前采用纸质上报。根据医疗器械使用风险等级，定期巡检、保养。医疗设备、器械的维修由采购办医工工程师负责。保修期内设备出现问题，要及时通知维修厂家，如未按维修协议及时处理，要按协议条款追究对方相应责任。同时医工工程师定期深入临床科室检修医疗设备并协助医务人员了解医疗设备及器械性能，提高使用水平和维护保养水平，以减少医疗设备及器械的损坏。科室设备维修，做好登记维修记录，维修原因，分析并反馈到临床，及时修改不正确操作。对于各科室急救、生命支持类医学装备管理，需做到专人管理、定位放置、定期检查消毒，保证设备始终处在待用状态。不断加强急救、生命支持类医学装备使用人员的操作应用培训，熟练掌握操作规程，保证急救工作的效率。尤其是提前做好应急保障预案，以提高不良事件的应急能力。
3.3.7 建立多部门联合管理制度 医院发生的医疗不良事件与患者本身的病理生理、药物治疗、医疗器械、环境设备及医患沟通等密切相关，对这些不良事件的管理仅仅依靠某一部门是无法完成的，需要建立多部门联合管理制度，深入剖析事件发生的原因、消除隱患，避免同类医疗不良事件在不同时间、地点的重复发生，保障患者安全，提升医疗质量。医院定期组织多部门进行事件讨论，包括事件调査与资料收集、找出近端原因与根本原因，拟定改善引动计划，及时反馈涉事科室。多部门讨论的不良事件主要包括如下：多发典型Ⅲ级、Ⅳ级事件;涉及两个及其以上的部门或科室、且具有一定代表性的医疗安全不良事件;Ⅰ级事件（警告事件）和Ⅱ级事件（不良后果事件）;典型纠纷或案件。每季度1～2次，通常由3～5人参加，主要是涉事科室或部门的主任、护士长及管理小组相关人员组成。同时，组织多部门分享风险防范的实例，让科室/部门管理者主动积极参与医院管理，提出建议，共同参与医院安全管理。
[参考文献]
[1] 任仲杰.美国的医疗差错和不良事件报告系统[J].中华医院管理杂志，2006，22（6）：425.
[2] LIu Y，ZHAO G，LIF，et al.Nursing-related patient safety events in hospitals[J].Hua zhong Univ Sci Technolag MedSci，2009，29（2）：265-268.
[3] 徐朗，仇永贵.某院2013-2016年医疗质量安全事件上报情况的回顾分析[J].中国卫生标准管理，2018，9（11）：18-20.
[4] 蒋婷婷，高新强，赵婧，等.试论医疗不良事件报告制度的完善[J].中国医院，2018，22（12）：6-9.
[5] 冉隆耀，衡敬之，贾继梅，等.1601例医疗投诉的回顾性分析及其对策[J].医学与法学，2019，11（3）：34-38.
[6] 罗军.医疗器械不良事件监测与风险管理[J].家庭医药， 2017（1）：11.
（收稿日期：2020-01-19）
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