破解我国医疗保险难题

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　　［摘要］在我国医疗保险实施过程中，存在着诸多问题，这些问题的形成有患者、医院、医生及医疗保险政策等几方面的原因，针对这些问题，本文提出了解决对策。
　　［关键词］医疗保险；医改；道德风险
　　［中图分类号］Ｆ842．0［文献标识码］Ａ［文章编号］1672－2426（2009）01－0041－02
　　
　　一、医疗保险实施中存在的问题及原因
　　
　　1．医疗保险改革后，病人的就医心态和行为发生了显著变化。统计显示，医保改革后多数医院病人的就医次数减少，医院门诊人数、住院人数均减少，其中二级医院就医人次下降较为明显。费用意识明显增强，医疗费用纠纷增加，虽然医疗均次费用及床日费都趋升高，但由于平均住院天数缩短，医疗总费用不仅没有下降反而明显上升。患者更加强调知情权、同意权，根据自身需要和医保政策选择医院就医，以减少医药费开支。
　　2．医疗资源过度利用与闲置并存。现行医保政策中，医疗费用自付比例的规定不利于病人合理分流，各级医院病人分布不合理，三级医院医疗资源过度利用与一、二级医院医疗资源闲置并存。调查显示，医保改革实施以来，三级医院病人大量增加，且包括大量常见病、多发病，而二级医院病人明显减少，一级医院配药病人大量增加，病人分布严重不平衡，浪费了医疗资源。究其原因，主要是在不同级别医院就医时病人自付比例差异太小，不足以起到合理分流病员的作用。一是对于门急诊医疗来说，退休职工自付段以后的医疗费自付比例在不同医院间仅相差5个百分点，在职职工自付段以后的医疗费自付比例在不同级别医院间没有差异，使得门急诊病人选择三级医院就医量骤增。二是对于住院治疗来说，自付比例在不同级别定点医院间没有差异，也使得病人流向三级医院。三是对于门诊大病来说，在不同级别医院间就医自付比例完全相同，也使得门诊大病病人流向三级医院。
　　3．医保基金流失严重。医保改革以来，冒用医疗保障卡的现象突出，导致大量医保基金流失。其中，参保人之间、参保人与非参保人之间，出现了“一卡多用”现象。如家庭中一人持卡，全家享受，单位一人进入“共付段”后，班组共用。更有一些人出于不良居心，冒用医保卡，骗取医保基金。其原因，主要有以下几个方面：一是医保覆盖面未达到100％，有部分人员未纳入医保范围，为减少医疗费用支出，非参保人员有意冒用参保人员的医疗卡。二是在职职工与退休职工医保待遇差别较大，为减少医疗费支出，在职职工借用退休职工医疗卡现象非常普遍。三是存在“自付段”与“共付段”的区别，导致未进入“共付段”者追求“共付段”待遇。四是个别定点医院为追求医院利益或避免矛盾，对冒用医疗卡现象控管不严。五是现行社保卡虽有个人身份识别系统，但代配药现象不可避免，使得冒用医疗卡的行为很难杜绝。
　　4．定点医院缺乏自我控制医疗费用的意识。对于医保定点医院来说，医保费用越来越成为其收入的主要来源，新的医保制度并未改变定点医院的准营利性质，加上医院补偿机制不合理，使得医院利用医保制度的不完善，为自己争取尽可能多的医保费用。个别医院考虑自身生存和发展的利益，主观上允许甚至纵容病人和医务人员的不规范行为，病人与医院的不规范行为导致医保基金支出增加。
　　5．医保政策不完善，导致管理有漏洞。现行的医保政策使病人选择定点医院的自由度太大，在一定程度上浪费了医疗资源，也导致管理有困难。医保政策规定，参保职工可以在定点医院中自由就医，目的是促进医院间的竞争，但在实际操作中也带来一些负面影响。从医学规律来说，疾病发展是一个连续过程，医疗也应该是一个连续过程。由于病人不了解各医院的专科特色，因此有的病人盲目频繁更换定点医院就医，不仅容易延误诊断和治疗，还容易引起医院与医院、病人与医生之间的误会和纠纷。此外，现行医保政策规定，病人医保病史由医院保管，病人在更换定点医院时无法提供前一家医院的就医资料，即使能提供他院资料，各医院出于医疗安全的考虑，对其他医院的资料也不愿完全采用，而需要重新询问病史，重新检查。这样，既浪费了有限的医疗资源，又不利于病人治疗，也增加了医保基金支出。
　　6．三乱现象依然存在。在医保人员医疗消费中，医疗单位乱用药、乱检查、乱收费现象比较突出。一些医院存在滥用抗生素现象；一些医院对医生开出的检查费有提成，医生见了病人，一开就是多项检查；对病人的护理本应是医务人员的职责，有的医院对入院患者，一直到出院全部是一级护理，从中多收费；对患者静脉输液医院收费成倍增加的现象普遍存在；有的医院还巧立名目多收费，对手术项目分解收取；还有的医院对患者收取心理咨询、疾病健康教育等费用。
　　7．磨合期相互适应问题多。部分医院反映，医保内容虽然有900多项，仍不能完全达到患者治疗的需要。如医疗收费项目中，没有核素治疗这一项，核素治疗是核医学专业的主要临床项目，对疑难病症的显像、检查和肿瘤、骨转移瘤等治疗具有明显疗效。医院提出申请，卫生厅同意了，但物价部门不同意，物价部门不同意，医保中心就不承认。核素治疗一次收费从120元到8000元不等，没有进入医保范围就全部自费，患者意见很大。
　　8．医疗保险实施细则和定点医疗机构服务协议在操作上存在一定的问题。医院普遍反映，如出院带药，条文中规定“一般为一周量，最多不得超过两周量”，医保政策没有对痊愈出院、好转出院或带病回家治疗等作出明确规定，使医务人员和入保病人在带病问题上产生了很大意见。如一位脑出血的病人治疗好转后，出院时是用担架抬走的，由于拒付了他一周以上的带药费，病人对医保中心极为恼火，拒绝和院里结账。一位耳鼻喉科病人，医生为了缩短平均住院日，节约医疗费用，术后很快让病人出院，因出院带药量超过一周，这位医生被批评。
　　
　　二、破解医疗保险难题的对策
　　
　　1．确定合理的自费比例，设立帮困医院等社会福利性机构。有研究表明，由于价格弹性作用，自费比例低于10％将缺乏费用控制作用，高于40％则失去保险的吸引力，23％是一个中界点。针对服务于医疗保险对象中的低收入困难群体，上海市成立了一家具有帮困救助功能的福利性医院，它是由市总工会出面创办的。该院在保持原二级医院医疗水准及规模的基础上，实行一级医院收费标准，并免收挂号费。
　　2．合理调整不同级别定点医院的自付比例，引导病人合理分流。鉴于现行医保政策导致病人在不同级别医院间分布不合理，应增大病人在不同级别定点医院就医的自付比例差距，尤其要加大二、三级医院间的自付比例差距，利用经济杠杆合理引导病人就医，最大限度地利用卫生资源。现行的医保制度，对于控制参保人员的医疗费用设置了种种措施，如个人账户、自付段、自付比例、封顶线等，但对于定点医院的费用控制措施较少，致使监管困难。在医疗行为中，定点医院处于主动地位，医保部门应对定点医院加强医疗费用监管。对定点医院实行基本医疗费用定额预算及审核管理，规范医疗行为。同时，实行奖励政策，节约医疗费用用于奖励医院。对违反医保规定的行为医院进行惩罚，加大监督处罚力度。
　　3．完善医保规定，防范医保实施中的道德风险。医疗保险中的道德风险是指参保人利用医保制度的不完善，采取一些不规范又不明显违反医保政策的行为，制造被保险事件的过量发生，为自己谋取利益，导致医保基金流失。医保改革以来出现的冒用医疗卡、变相骗取医保基金等现象，就是医疗保险的道德风险的表现。一是扩大医保覆盖面，使更多群众纳入医保范围。二是适当缩小在职职工和退休职工的医保待遇差距，适当提高在职职工尤其是45岁以上人群的医保待遇。据医学统计，人到45岁以上，便进入疾病高发期。但现在的医保规定没有考虑这一因素，忽视了这部分人的医疗需求。三是提高各类人群的自付比例，对退休职工门急诊“共付段”设置封顶线，提高超出封顶线后的自付比例。四是对冒用医疗卡或利用医保卡骗取医保基金等行为立法制约，进行必要的处罚。例如，上海市医保局和公安局联合，对参保职工出借、个人冒用医疗保险凭证或采用伪造、编造账目等不正当手段骗取医保基金的，责令其限期改正，追回资金，并处以警告、罚款，构成犯罪的依法追究刑事责任。五是使用先进的网络系统进行监管。上海医保结算目前采用全国最先进的计算机网络系统，对其中高频率出现的医保卡号进行监控。同时，对门诊就医在20次、费用高达8000元等异常情况暂停使用处理。经重点审核后，再针对不同情况恢复使用或依法处理，其中有犯罪嫌疑的移交司法机关。
　　4．依法规范医院和医生行为。有人曾形象地把医生手中的笔比作医保基金的“水笼头”。如何通过加强对医保定点医疗机构的管理，使医生确实做到因病施治、合理用药、合理检查，这既是世界医保中的难题，也是当前我国医保制度启动后必须重视和解决的问题。根据规定医生每次最多只能开3天的药量，药物不得超过5种。从2002年起，上海的医疗保险卡和社会保障卡合二为一，新的卡片增加了持卡人的照片和指纹用以防伪。代人配药的，配取者需持有个人的有效证件，最多不得超过3次。过去，由于患者可以随意选择全市任何一家医院就诊，自带病历，这给医院的监管带来了难度，随着社保卡的使用，这个问题会得到很好的解决。
　　5．合理确定定点医院数目，改变医保病史单纯由医院保管制度。一是建议适当减少病人可选择的医保定点医院数目。病人就医的地域性很强，即使可在全市定点医院自由就医，但绝大多数病人仍会选择就近就医。每个病人可自由确定两个社区服务中心、若干家二级或三级综合性医院作为定点医院。这样既考虑到病人的就医习惯，又兼顾医疗的连续性规律。二是允许病人复印医保病史，并允许医院收取复印费。如技术上允许，可逐渐过渡到电子病史，即医保病史同时保存在医疗保障卡和医保结算电脑里，病人、医院和医保机构均能掌握和使用病史资料。
　　6．加强医疗保险服务机构的管理与监督职能。一是政府统一规定或限制药品使用范围和医疗价格，如果超过，医院将受到质询，或超过部分医疗保险机构不予报销。二是规定医院每年总支出的最高限额，即实行总量控制。三是医院采取的医疗方案或医生开具的处方单要接受专门的监督委员会的审查，如果有不必要的医疗项目或药品等，该医院或医生要受到处罚。四是鼓励医院之间的竞争。医疗保险机构不再同医院长期挂钩，而是签订一般为一年期的合同，如果医院各医疗项目的费用合理，病人对医院的服务效率和质量感到满意，则续签合同，否则中断合同。
　　责任编辑宫秀芬

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