社区基本公共卫生服务项目经费的管理与使用
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作者: 翁丽芳
1绪论
1978 年9 月，WHO（World Health Organization）在Alma-Ata 举办基层健康照护国际研讨会（The International Conference on Primary Health Care），会中表达了世界各国政府、健康工作者及社区保护并促进全球人民健康的行动需求，并发表了著名的Alma-Ata 宣言；该宣言将会议结论归纳十点，其中之一为：基层健康照护是必要的健康义务，奠基于实务、科学和社会可接受的方法与技术；在社区中，对个人和家庭具有可近性，其基本精神是激发社区居民的自觉及自我信赖。由此可见，社区导向的基本公共卫生服务是世界各国的发展趋势。
事实上，有效的公共卫生服务应以社区为基础，唯有更好地管理与使用社区基本公共卫生服务项目经费，才能使公共卫生政策符合地域特性及社区民众需求。
2文献回顾
何谓公共卫生？1920 年，Winslow曾说："公共卫生是一门预防疾病、延长寿命、增进健康与效率的科学与艺术"，同时，他根据对公共卫生领域演进的长期观察，认为公共卫生是"经由有组织的社区力量，从事环境卫生、传染病管制、个人卫生教育、组织医护事业以早期诊断与治疗疾病，和发展社会机构以保障人人都有足以维持健康的基本生活水准"，并且进一步指出："如此种种努力是为了使每一位国民都能实现其健康与长寿的天赋权利"。社区公共卫生是通过有组织的社区力量，从事公共卫生服务；公共卫生如果脱离社区需求，将无法加以推广，国民健康的天赋权利将无法得到保障。
依据Percy-Smith（1996）的定义，社区是指"一群以某种方式相互结合在一起的人们"，这里所谓"某种方式"至少可以两个角度加以分析：①从空间社区的角度加以分析，社区是生活在同一区域的一群人，这个地域可能是一个校区、行政区域、选区或是社会服务选区等；②从利益共同体的角度加以分析，社区是分享共同的生活经验、宗教型态或文化特质的一群人，彼此具有休戚与共的意涵。Clark（1973）认为，所谓社区是指一个具有下列特征的面对面的团体组合，这些特征分别为：①社区是一种地理上的位置；②社区是一种网络，例如妇女运动、环保运动所构成的一群人；③社区是一种地方性的组织体，例如接受政府委托的卫生保健计划组织、消费者行动组织或文化艺术组织；④社区是由政府所支持的制度化组织型态，从一个功能专化的组织到功能尚未分化的临时性组织；⑤社区是一种以社会角色、社会地位与社会阶级为主的社会结构；⑥社区是一种具有"我们"意识（a sense of "weness"）的感情团体；⑦社区是一种足以发扬文化价值与信仰的文化团体。由此可见，社区是一个由地理范围或有共同价值观及兴趣的社会团体所组成。其成员间彼此认识并互相交往，在这特殊的社会结构下行使功能，创造规范、价值观和社会制度。我国的社区发展工作纲要中的社区是"以某种形式之社会组织或团体结合在一起的一群人"。
3社区基本公共卫生服务项目经费管理与使用的现状与存在问题
1978 年，WHO 于Alma-Ata 会议宣言中，基层保健服务被称之为达到"全民健康"的社会之钥。在该宣言中将基层保健服务定义为："奠基于实务、科学、和社会可接受的方法和技术的基本保健服务；在社区中对个人及家庭都具有可近性，同时，这种服务也应该使得民众能够充分的参与，其基本精神是激发社区居民的自觉及自我信赖。这个服务成为该国卫生体系以及该社区整个社会经济发展中的主要部分；此一服务与民众的生活与工作尽可能密切结合在一起，并且成为连续性保健服务过程中的第一要素。"
宣言中强调，健康保障的定义，不应限于疾病或病弱的消除，应该追求身体、精神与社会福利的完整状态。各国政府应以世界性和社会性的目标，统合卫生保健与社会经济部门，共同为提升国民的健康水准而努力。宣言进一步肯定，任何个人和团体都有参与保健服务的规划与实施的权利与义务。
基层保健服务的重要支柱之一就是社区的参与，社区经由这种参与，一方面可对卫生业务以及卫生人力之发展有所贡献，一方面也可因而获得实质利益。基层保健服务做为国家卫生发展的一种方式，它具有四个主要的支柱：①一种各单位皆能配合支援社区之卫生系统；②卫生资源能平等分布，俾使全人口皆能涵盖；③社区参与卫生服务之计划、执行及评价的过程；4.卫生单位与其他单位之间有积极的交互作用。
基层保健服务的成立背景，主要是慢性病的增加及医疗财政的危机。慢性病是一种无法完全治愈的疾病，如果以一般的医疗机构加以照顾，不仅浪费医疗资源，而且也难以容纳。最好的方法是病患自己以药物治疗，或由家庭医生、保健人员、社会工作人员或志愿服务人员加以照顾。因此，基层保健服务的本质，应该注重医疗与福利的结合以及组织与人员的配合。具体言之，就是以基层医疗和居民参与的方式，建立一个医疗-福利的供给体系。
我国过去的公共卫生政策几乎都是由卫生行政主管机关主导，是典型的"由上而下"（top-down）政策模式，未来则逐渐演变为导入社区意识、社区导向及社区参与的"由下而上"（bottom-up）政策概念。目前，国家投人的人均基本公共卫生服务经费由2010年的15元增加到2012年的25元， 并且将在2015年达到40元以上。这样一大笔专项经费是如何支撑类项国家基本公共卫生服务项目的， 目前鲜有公开发表的资料对其实际使用、补偿情况进行描述和论证。目前社区基本公共卫生服务专项经费的管理实行专户管理、专账核算， 并按照国家要求仅用于相关的人员支出以及开展基本公共卫生服务所必需的耗材等公用经费支出。
4社区基本公共卫生服务项目经费管理与使用的改进对策
加强社区基本公共卫生服务项目经费的绩效考核和运营管理非常重要，引入作业成本法（ABC）对这项专项资金实施管理是有效的途径之一。作业成本法是将流程划分为若干作业，以每一项作业中心为汇集成本的成本库（cost pool），根据成本动因为分摊基础，将作业成本归属至各项产品或者服务。Brimson（1991）提出作业成本法的实施效益如下∶①依据作业流程计算的产品成本，可以用来估算成本、决定产品订价，并可以协助管理者制定相关决策。②ABC 中的作业分析可以找出无附加价值的作业，并设法消除以减少浪费。③通过成本动因的确认，以正确计算耗用的资源成本。④作业成本法所提供的成本信息可以联结公司的经营策略与管理决策。⑤ ABC 提供实际经营结果的回馈性信息，在实际经营结果与预期结果相互比较之后，采取后续必要的修正行动。⑥ABC 有助于绩效衡量，使决策的形成更具时效及弹性。⑦ABC 提供成本与绩效间关系的信息，以落实预算管理。⑧ABC 可以用以监督产品的生命周期，以提高获利性。⑨ABC 可以对快速增加成本的要素，如制造费用做更深入的探讨。⑩以作业成本系统来监督部门的投资行动将可以确保投资计划的有效达成。○11可以持续评估作业的有效性，以发现潜在的投资机会。○12 就症结问题深入管理而非仅找出征兆，以降低经营危机的发生。 按照国家有关部门制定的政策， 政府举办的社区卫生服务机构开展业务所需的房屋、基本设备的配置、人员培训等所需经费， 均应当由政府财政予以投入， 而除去上述各项支出因素后， 社区卫生服务机构所承担的公共卫生服务， 其成本构成最主要的部分是人力成本。基于这样的思路， 加强社区基本公共卫生服务项目经费的绩效考核和运营管理可以按照以下流程来进行。①确定成本核算项目。本研究中的" 基本公共卫生服务项目"主要包括建立居民健康档案、开展健康教育与健康促进、实施预防接种、传染病防治、高血压和糖尿病等慢性病管理、重症精神疾病管理、儿童保健、妇女保健、老年人保健等9 大类， 并以此9大类项目作为成本测算对象。② 确定社区公共卫生服务项目规范的工作流程。主要包括，运用作业成本法"服务消耗作业、作业消耗资源， 服务导致作业的发生、作业导致成本发生"的思想， 据此界定提供每单位服务项目耗费的作业。③确定各项作业耗费的资源类别及标准的资源数量。确定各项作业耗费的资源类别， 如标准工时、材料费用、折旧、交通费用、通讯费用等。其中， 标准工时、通讯费用均以分钟计量。④综合运用各种分析方法， 确定各项资源的单位成本。⑤计算出每单位服务项目的作业成本。根据每单位服务项目耗费的作业和每单位作业消耗的资源成本， 计算出每单位服务项目的作业成本。⑥确定各公共卫生服务项目在理想常态下应有的服务量。⑦汇总计算社区卫生服务机构的基本公共卫生服务项目成本。
4结论
作业成本法是加强和改进社区基本公共卫生服务项目经费管理与使用的有效工具。然而，本测算的每项服务量是以所涉及的疾病患病率为依据， 即假设该疾病的所有患者均被提供规范的服务， 这是理想状况下的服务模式。在实际工作中， 由于种种原因，任一服务项目很难做到百分之百地覆盖到有关人群， 因此， 也可以每个服务人次的成本， 乘以实际提供的服务量， 作为该项服务的考核及拨款依据。
参考文献：
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Resaon J. Human error： models and management[J]. British Medical Journal，2000.
吕占秀，赵攀. 国外社区卫生管理措施和成效及对我国的启示[J]. 军医进修学院学报. 2009（03） .
编辑/许言
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