分析医院面对医保资金统筹结算资金超支的解决对策

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　　摘 要：目前对于大部分医院和医保机构来说，他们所面临的一个难点和重点的问题之一就是医疗保险基金的管理，医疗保险基金是医疗保险运行的物质基础，是人们获得保障的本源，医疗保险基金的可持续性关系着每个人的切身利益。医保基金收支平衡决定了基本医保制度的建立是否成功，因此医保统筹基金要以"以收定支、收支平衡"为管理原则，并根据医保基金的运行状况适时的调整和完善政策体系，这样才能确保医保基金达到收支平衡，实现医保制度的成功建立。
　　关键词：医保统筹基金；超支；解决对策
　　医疗保险是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失的一种保险，它是社会保险制度中最重要的险种之一，医疗保险基金是由单位和个人共同缴费用于职工基本医保的专项基金。我国的医疗保险制度已经走过了十多年的历程，从建立到逐步完善已经基本上适应现阶段的经济发展水平，但随着医疗保险制度的改革，医疗保险基金管理中所面临的问题就显现出来，如何能够使医疗保险基金的结算方式更加科学合理且有所创新，从而为参保人员提供更好的服务，成了社会普遍关注的重点。
　　1 目前我国医保基金使用的现状及面临的问题
　　随着我国医保覆盖面的增大，当前我国医院医保基金的使用也面临着越来越多的困难，主要体现在三个方面：
　　第一，部分医院的医保基金不够用。不合理的检查、用药以及治疗，使患者的负担进一步的增加，过高的医疗消费很难得到控制，这就使得医院医保基金的使用超出了总额控制的范围，进而导致了医保基金的浪费。具体来说，一方面是患者过度使用高档的药品以及辅助药品，不管病情的严重与否都大量的使用贵重的药品；另一方面是一次性医用药材的使用范围以及价格等都有了大幅度的增长。这些都导致了在有限的医保基金下出现医保基金不够用的现象。
　　第二，我国医院医保基金存在着流失严重的现象。随着我国医疗保障制度的不断改革和完善，初步的实现全面医保的目标成了对医保基金使用管理的最新要求。然而目前在我国医院的医保基金使用和管理方面还存在着许多的问题，一部分的定点医院缺乏医保基金管理的意识，没有遵循相关的规定制度，导致了医保的规定形同虚设，不能起到有效的作用。参保人员缺乏主动维护自己合法医保权益的意识，不能使医保基金的安全得到保障。此外，还存在着一部分的不法分子与部分医生进行串通，违反了医保的相关规定，从而导致了滥用药品和随意检查的问题，设置还有一部分人与参保人员串通，倒卖医保卡等，这些行为都造成了医保基金的大量流失。
　　第三，相关的财政补贴不到位。目前我国地方财政部门在医院医保资金的预算偏低，即使安排了相应的预算也不能及时的拨给医院，这样一来就造成了医保基金使用的困难。当前医院医保资金是按照工资总额的百分之二进行征收的，其中地方财政补贴百分之一。但是目前很多地方财政连最基本的补贴标准都未能达到，有些财政部门的补贴在安排了预算之后迟迟不能到位，这就打击了职工或者个人缴纳医保资金的积极性，导致了一部分家庭因看病而花费巨额资金最终变得一贫如洗。看病难的现象成了当今社会较为突出的一个问题。
　　第四，许多医院面临着控费的压力。随着国家医保政策的变化，为老百姓看病带来了一定的保障，减轻了看病者的经济负担，但是随着报销比例的不断增高，定点的医疗机构要在有限的医保基金下不断地满足参保患者的就医需要，这就需要承担更多超额使用的医保基金，目前有许多医院在精打细算的管理下仍需要分担医保患者超额使用的巨额医保费用，因此那些无法获得医保支付的超额部分，就需要医疗机构来承担。
　　2 控制医保统筹超支的有效决策
　　（1）将医保定额进行分摊并加强自主管理
　　根据各临床科室医保基金的具体使用情况进行综合的测算，然后将医院的年度总控额分配给各个临床科室。如果科室的医保资金使用超支，就要将超额的部分按照一定的比例进行分担，这样一来就能够使各个临床科室的自主管理意识进一步的增强，医保患者的日常管理也会进一步的得到各个临床科室的重视。
　　（2）加强核算工作并及时的进行信息反馈
　　医院的医保部门要加强与医院的物价部门之间的沟通和配合，尤其针对那些重点的病人，每天要及时的监控他们所花费的实际医疗费用，并将真实具体的结果向相关的医生和科主任进行及时的反馈，这样一来，医生以及科主任就能够根据这些信息的反馈对医疗方案进行科学合理的调整。此外还要与市内的其他定点医院之间加强沟通与交流，进而获取一些有利的信息，最终使医院的医保统筹资金得到合理的管理与控制。
　　（3）加强对医保基金使用的监管力度
　　目前在医疗基金使用方面存在着许多问题，这些问题的存在使医保基金难以发挥到应有的效果和作用，因此加强对医保基金使用的监管是非常有必要的，这样不仅可以有效的约束医保定点消费医院，避免医保费用浪费的现象，保障医保基金能够安全使用，使各种不合理的现象得到控制，还可以为病人提供更好的服务，确保更多的人获得医保的利益。在具体进行实施时，首先是为了控制医疗费用医院要建立专门的医疗保险的科室，定期的公开医保基金使用的具体情况，使医保基金得到大众合理的监督。其次是建立一套完善的符合医院自身情况的医保基金监管评价体系，进一步的完善医院的内部治理的结构，提高自律性和公正性。最后是为了避免那些违规报销医疗费用的现象频繁的发生，要构建一个财政部门、审计部门以及主管部门有效结合的联动机制。
　　（4）完善并细化对医保患者的相关考核机制
　　要有效的控制医保统筹超支，还需要对患者实际消耗的费用以及各项消耗费用的指标进行详细规范的量化，如对床位的使用率、药占比、料占比、平均住院日等等进行细化考核。由于临床科室会受到多项指标的约束，因此在给患者提供医疗服务时尽可能的按照相关的政策以及诊疗规范进行，进而达到多方兼顾的状态。要促进医疗行为的不断规范，就要加强基本的考核力度，医院的各个部门都要做到共同监督和管理，从根本上杜绝不良的医疗行为发生。由于医保管理涉及了多方面的内容，包括医院的信息管理、质量管理、招标采纳、药品管理以及医务管理等等，因此在进行医保基金管理时需要各部门的配合与协调，这样才能够降低医疗保险病人的实际住院费用，进而使医保统筹的费用成本进一步的降低。
　　（5）加强政策宣传并完善内部制度
　　要对医保的相关政策做好宣传和培训，使相关的医务人员能够及时的了解并掌握新的政策，这样对于医保患者的日常管理就会更加的有利，因此医务人员应按照医保的相关政策规定，在使用药品和材料的时候按照从低到高的原则，并且要在医保药品目录和诊疗目标的范围内开展诊疗。此外还要对医保统筹超支的原因进行深入地分析，将问题落实到各单位甚至是个人身上，建立一套完善的、使医务人员能够灵活熟悉并使用的规范制度，进一步的实现医保统筹超支控制能够有章可循，为解决医保统筹超支问题奠定良好的基础。
　　3 结语
　　建立合理有效的医保基金结算办法，不仅可以促进各个定点医疗机构的建设和发展，还可以为广大参保人员提供更优质的服务，因此在制定医保基金结算办法时，要根据实际情况进行不断地创新和调整，从而实现医、保、患三者之间利益的平衡和共赢，构建一个和谐的医保患关系，进而达到建设和谐社会的最终目标。
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