上海市高龄老人医疗护理制度变迁研究
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[摘要]道格拉斯·诺斯把制度变迁的进程描述为以下序列：可感知的现实→信仰（意识形态）→制度→政策→改变认知的现实。[1]实质上，制度变迁理论认为，制度变迁就是制度的替代、转换与交易的过程，也就是一种更高效的制度对另一种更低效的制度的替代过程，即一种新的更有效率的制度的产生过程。文章通过研究上海市高龄老人医疗护理制度变迁的新旧制度对比和必然性阐述，对制度变迁进行了对策性思考。
[关键词]高龄老人；医疗护理；制度变迁
[DOI]1013939/jcnkizgsc201913039
1前言
制度变迁理论是新制度经济学的一个重要内容，其代表人物是道格拉斯·诺斯。他认为没有制度变革和发展的社会，其未来长期发展建设是难以想象的。制度的创新和变革会带动整个社会的发展进步。数据统计显示，到2015年底，上海市60岁以上老年人口已占全市总人口的302%，其中80岁以上高龄老人占236%。据预测，到2035年老年人口将达到4亿人。上海市自2013年开始，在部分街镇启动高龄老人医疗护理，推行制度计划试点；2014年10月进一步扩大试点的区县和街镇范围。通过两年的实践，试点工作总体平稳。2016年5月起，推行上海市最新的高龄老人医疗护理制度。
2新旧制度变迁
上海最新的医疗护理制度主要对试点当中多等方面进行了制度政策的完善。
（1）医保支付比例提升。支付比例由原先的医保基金支付80%，个人自付20%，变更为由医保基金支付90%，个人自付10%。
（2）试点覆盖面扩大，年龄门槛降低。2013年老人医疗护理制度政策计划主要在浦东、杨浦、闵行、徐汇、普陀和长宁这6个区域进行制度计划试点；而2016年的最新试点则已经覆盖到整个上海市。同时，对于需要进行医疗护理的老人年龄门槛也由原先的80岁降至70岁。
（3）医疗护理服务时间大幅增长。统一评估标准可以将老人医护需求划分为：轻度、中度和重度三个等级。评估标准由专业机构制定，从老人的健康状况、生活自理能力、认知能力等方面，综合评估老年护理需求等级。
综上可知，制定经济、政治的决策者们，其主流思想会随着时代的发展推进，大大提高制度结构的精密程度。同时会形成正式的或非正式的规则标准，两者一同决定社会的经济和政策发展。当决策者们开始修改旧制度或建立新的制度来提升该制度的精密程度时，最终形成的制度矩阵思维就会愈发趋于严谨。参与者的活动引起了制度矩阵的变更，制度矩阵的变更修正了人们对于现实的认识和感知，认知的改变又进一步引致参与者们在一个永无休止的变迁过程中提高制度精度。
3制度变迁的现实必要性
在从马克思主义意识形态约束内演化而来的信仰体系的引导下，丰富的意识观念以及可感知的内外现实因素，形成了现在复杂的制度矩阵。[2]由小见大，变迁的现实因素主要在于以下几点。
31适应经济、社会发展和国际实际等变革
（1）就中国自身任何一个制度从萌芽、建立、发展到改革无不都是建立在现实的社会经济基础之上的。切实规划和实施适合国情的制度，确立基本的适度目标。要制定出符合中国实际的医疗护理制度模式。上海高龄老人医疗护理制度的完善，极大程度上得益于上海持续高水平的就业和经济增长。毋庸置疑，正是高度发达的经济为医疗护理制度的建立提供了丰富的土壤。如果在无根据的情况下盲目做出决策，多数情况下就会做出误判。正是参与者通过有现实依据的制度设计，再通过有效支持和约束手段，才得以确保公益目标实现。
同时，制度变迁和实际变革之间会相互作用。人们对于当前实际变革的认知，会形成一系列的信仰和意识形态框架，随着思维形态转化运用，制度结构会随之产生。再者，由于协同效应，规模经济以及利益约束等存在性因素，该体制会自行沿着理想化方向前进，最终影响实际变革。
（2）从国际经验看，专业化、规模化、人性化是重要发展的方向。北欧、日本等国家的医疗护理制度变革对于发展和完善我国老年护理制度具有一定的借鉴和启迪。北欧国家非常重视老年护理服务制度的构建，通过健全完善的老年护理组织机构，明确老年护理服务项目与工作内容，提高老年护理工作者的专业要求，以及先进的护理设备器材，提供完善的服务等多方面进行考量。[3]
日本的医疗护理制度效应表现在护理服务的地区化、市场化和社会化三方面。首先，为减轻中央政府支出的财政压力，采取“由国家到地方”的地方分权型行政管理体制改革；其次，积极地推行老年护理服务的市场化运作；最后，加快老年医疗护理服务的社会化进程。
32降低外部不确定性
世界不会保持不变；我们不断通过制定的制度政策改变现实。人类总在面对普遍存在的不确定性。为减少不确定性带来的经济风险，制度模式更新的重要性体现在：当人们面对异常情况或是首次出现的情况时，出现的问题就是如何才能把它们搞清。可见，激变情况与既定模式中的情形相似，那么或多或少能应对突发问题，并有条理地进一步完善已有的规章制度。
33相对节约交易费用
制度变迁可以理解为一种收益更高的制度对另一种收益较低的替代制度过程。科斯的创新性贡献，使经济学从无交易费用的新古典世界走向有交易费用的现实世界，从而对现实世界有较强的解释性。
事实上，上海市近年一直就节约交易费用问题上做出努力。一方面，推进养老保险基金的医疗护理投资运营和多方面筹措医疗护理基金等方面，对于资金筹集上就出台了多种政策。[4]另一方面，积极推行推进多层次、流程化的医疗护理制度体系。
4对策性思考
未来世界是不断变化着的。因此，过去的经验可借鉴性就相对较低。面对制度变迁的螺旋式上升态势，具象化到高龄老人医疗护理制度，做以下思考。
41发挥政府在制度变迁中的积极作用
政府在制度变迁过程中应扮演积极的角色。尤其在制度短缺、僵化、不均衡和市场失灵等情况下，政府更应该作为制度变迁的推动者，以此来保证制度变迁的需求和供给的均衡。不过，政府时常从自身的利益出发，成为制度变迁的主体。制度变迁发展的过程也是平衡利益关系的过程。各方利益关系要进行调整，决策过程应强调科学化。政府应结合我国“未富先老”的国情，为医疗护理的发展搭建运作的制度政策平台，建立医疗护理保险制度。[5]这也为全面建设小康社会提供水平适度、持续稳定的社会保障网。
42关注制度有效性，注重适当效率
制度变迁理论认为，制度的有效性必然要求为组织提供适应效率。那么，制度的有效性怎么为组织提供适应效率？第一，制度的有效性要求组织进行分权决策。换句话说，制度的有效性要求应为组织提供一种创新机制和一种能面对外部不确定性的适应能力。第二，制度的有效性要求消除组织的谬误，共担组织创新的风险。
43制度体系注重内外协调发展
就自身而言，随着医疗服务制度体系的推进，需要加快实现一体化的管理服务，加强制度整合與衔接。以加强公平性、保障流动性、关注可持续性发展为着力点，持续关注公平性，关注区域统筹发展能力，关注高效率、优质的服务。从外部协调性上，注重与其他相关机构的合作共赢。这都为制度建设的可持续发展，建立起广覆盖、多角度的社保体系制度做出贡献。
参考文献：
[1]道格拉斯·C.诺思.理解经济变迁过程[M].北京：中国人民大学出版社，2002：4.
[2]道格拉斯·C.诺思，胡志敏.理解经济变迁的过程[J].经济社会体制比较，2004（1）：1-7.
[3]荆涛.建立适合中国国情的长期护理保险制度模式[J].保险研究，2010（4）：77-82.
[4]李建梅，姚红，李成志.上海市开展高龄老人医疗护理计划试点的实践与展望[J].中国医疗保险，2015（11）：40-42.
[5]万霞，黄煊，赵晶晶，等.上海市老年人家庭护理服务需求及支付意愿的质性研究[J].护理管理杂志，2013（3）：227-228.
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