看病贵现象的形成机理及其治理路径
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摘 要：从以往二十多年的历程来看，我国的医疗服务价格方面发生了一系列的变化，虽然政府部门曾先后多次采取措施控制医疗服务价格，但是医疗价格却逐渐趋于商业化。突出的看病贵问题，已成为社会上不亚于三农问题的一大弊病。在患者和医院兩大矛盾面的背后实际是医院和政府如何采取有效的政策，制定合理的公共医疗服务价格，减轻患者在看病过程中的费用负担。基于公共产品定价理论，以一个新的视角研究我国现行的医疗服务定价存在的问题以及原因，在此基础上提出政府和医院完善定价体系的建议，以期有效缓解我国医疗服务价格过高的问题。
关键词：公共产品定价;看病贵;治理路径
中图分类号：R197.3 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2019）18-0188-03
一、医疗服务产品的公共属性分析
（一）公共产品定价理论
公共产品是两个属性都不具备的一类由公共部门提供的产品，私人产品是兼备竞争性和排他性且由私人部门提供的一类产品，介于两者之间的则是准公共产品。然而实际情况却比较复杂，由于存在的公共部门以及市场的失灵，往往公共产品的界定呈现多元化。
价格关系到各个利益相关者，所以是最敏感的问题。不同于非公共产品，公共产品更多是政策的结果，政府不以营利为目的，主要追求的是社会效益以及政策目标的实现，导致公共产品在定价上存在一定的困难。基于公共产品定价的特殊性，为了公共产品的有效供给和使用，政府部门必须在相关政策上进行规范或采取相应的措施。对于那些关系民生的公共产品，大多数都是由政府定价或政府指导价格，主要是依据服务或商品的平均成本、市场上的供求关系以及社会的可承受能力。
（二）医疗服务的公共属性
首先，我国医疗机构主要为患者提供医疗技术、药品药具、医疗设施、医疗场地、床位，以及对其采取诊断治疗和康复等配套服务。除此之外，我国的基本的医疗保险制度主要是由政府以及其他社会组织力量构建而成的，目的在于对民众实行最基本的医疗照顾服务，用最基础的福利保障民众的生命健康权。其次，医疗服务具备为社会成员带来高效益，但自身能够获得的经济效益较低的特点。它关系到人民群众的生命健康，与民众生活的水平和质量息息相关，对社会的和谐稳定起到了至关重要的作用。因此，医疗服务是具备公共物品的特点，是带有公共性属性的。准确来说，基于一些医疗服务所带有的商品性，医疗服务也具有一定的私人产品特性，即属于准公共物品。
二、看病“贵”在何处
（一）源于心理角度的“贵”
患者在到医院就医时，对于要支付的医疗费用在有自己主观上的价位也即个人的心理价位。如果在就医之后，所需花费的医疗费用超出了自己的预期，亦或者认为所接受的医疗服务与自己支付的医疗费用不平衡，没有达到自己的理想效果，就会下意识地认为自己花出去的费用并没有带来相应的价值。这种个人的感知一般是源自个人的社会生活的经验。
（二）源于经济角度的“贵”
患者在治疗过程中的总医疗费用超出了家庭可支撑的经济能力水平，为了患者病情的缓解，家人往往需要付出全部的积蓄，严重的还要贷款甚至要去做抵押，形成了因看病导致的经济困难。在看病贵的问题上，若是因为经济负担过重，缺乏完善的医疗保障制度的话，部分患者无法承受高昂的医疗费用，很多棘手的病情无法得到及时的救治。
（三）源于社会角度的“贵”
全社会的经济水平呈现不断上涨的趋势，无论是社会资源配置的规模还是社会总收入，都在持续上涨的过程中。而对于医疗费用来说，它是属于社会上的支出项，如若支出项的增加超过了社会的经济发展水平，无疑带来的结果是社会能够带来的福利将不断减少。
三、公共产品定价理论视角下看病贵现象产生的原因
（一）从医院层面探析
1.药品定价虚高。在一般的市场规律下，若产品的供给大于需求，产品会呈现价格走低的趋势。然而在医疗行业中，越贵的药品却越好卖。人们出于心理上的暗示，本能地认为药价越高，疗效越好。实际上，大多数高价药品和同药效但价格低廉药品的效果并无差别。药品企业受利益驱使，使得药品的定价与实际价值不相匹配。除此之外，药品的出厂价格到出售价格中间存在多层灰色链条，药品出厂到出售之间需要经过5—10个中间环节，每经过1个中间环节，药价就要以几何倍数增长。
2.医患信息不对称滋长医师的不道德行为。在医疗行业中确实存在种种不正之风。首先，医生能够充分了解患者的病情、如何用药以及治疗的预期效果。患者在缺乏信息的情况下无法决定如何用药，因此患者往往充分相信医生，委托其做出相应的对策。其次，患者和医生的利益偏好不同，医生会根据所占的信息优势，更倾向于为自身谋取最大化的利益。在为患者治疗的过程中，为其提供价格相对高昂的治疗器械及药材。甚至为患者制定不必要的身体检查或是多开药方，以此增加个人收入。除此之外，为了家属能够获得最好的治疗和待遇，难免会讨好医生，因此收红包这个灰色收入地带也层出不穷。
3.医疗服务公共性淡化。医疗服务中大部分公立医院为我国医疗事业提供了绝大部分的医疗卫生服务，医院的公共性直接影响了医疗事业公益性的强弱。然而，随着国家对医院的投入的力度相对减弱，大多数医院没有及时对医院加强建设，都是以扭曲的用药养医的模式存在和维持医院的运作，无形中增加了患者的负担。这种模式必然使得医院的公共性、公益性的理念不断减弱，为整个社会谋福祉的动机淡化，医疗服务的可及度逐步减退。
（二）从政府层面探析
1.政府的资源投入不足。大多数医院的医务人员的工资都是从医院的收入中支取，而且医院中拥有聘用和合同制的医务人员达到了60%以上，全国的医务人员更是上千万之多，就算政府在卫生方面支出都用在医务人员的工资上也满足不了目前的实际需要。医院不得不走向追逐利益的道路。除了医务人员的工资，医院的器械设备技术的更新、医院公共设施的基本建设等等，都需要大量的财政投入，而政府对医疗行业的财政投入确实不足以满足当下医院的运行条件。相比于中国来说，美国在医疗行业的投入占到整个国民生产总值15%，已经建立了相对完善的医疗救助体系。 2.医保体系不完善。由于医疗服务的价格超出了其可承受的水平，如今我国建立的医疗保险制度，已成为人们对于医疗服务的购买能力的强有力支撑，旨在能够分担患者在治疗过程中所承担的风险，防止出现因为治病而透支家庭支付能力的危机。当前，我国的医疗保障体系中包含城镇职工、居民、新农合以及公费医疗保险制度，但是看病贵问题凸显的情况下，仍然存在着医保报销比例不高以及普及率不足等问题。这两个问题的存在不仅有碍于医疗保险制度的完善，更会影响当前看病贵问题的缓解。
3.政府监管不力。对于当前医疗行业存在的不正之风以及药价的不合理定价，政府部门缺乏足够的规范措施来解决存在的矛盾。用药养医的模式是在政府部门允许的情况下形成的，政府部门为了补偿医生的收入来源，默认了赚取差价的行为。医方因为利益的驱使，追求高利润高收益，不断地为患者采用大处方、多处方，过度检查以及乱收费等不当行为一直在滋长。如若政府对这些问题置之不理，看病贵问题无疑会一直并将长期存在。
四、“看病贵”现象的治理路径探析
（一）从宏观视野探析
1.加大对医疗行业的投入。政府在近年来的投入逐年减少，作为公共产品的医疗服务势必要为全社会的公共利益着想，然而政府投入的财政、资源让院方举步维艰。大多数公立医院除了为百姓看病之外，还要对大灾大难以及三无病人等承担费用，医院的建设需要不断更新更是需要不断地投入。若无充足的经费来源，院方也只能够采取增收费用的方式来弥补财政空缺。对于这个问题，政府务必采取相应的政策，对医疗服务行业加大财政及资源投入，明确在政府财政支出中应占相当的比例。政府投入成立的医院是不以营利为目的，因此建立起充分的补偿机制，医务人员的工资、医疗设备的采购以及医院的基本建设应全权由政府部门支出。除此之外，更应平衡城乡医疗行业的均衡投入，以保证农村的公共卫生事业的发展与壮大。
2.改善药品定价方式。治疗过程中产生的高昂的药品费用，给患者和医疗保险的相关部门形成了沉重的负担。因此，有效地压低药品费用的一个重要环节就是怎样对药品进行合理的定价。治理药品的价格过高，究其根源实质上就是没有对药品的生产成本进行合理的制定，没有控制差价之间不合理的利润空间。首先，应通过相关的政策规定，遏制药品出售环节人员的不正当行为，从而改变药品价格由市场调控的局面，抑制市场上肆意涨价的行为。其次，扩大政府对药品价格的控制，主张由政府指导定价，增加医疗服务能够带来的公共效益。药价在市场中自由调节虽然具有很强的灵活性，但是市场调节有盲目和滞后的特点，导致相当的社会资源的浪费。政府如若在其中控制，采取一定干预的手段会避免这种情况的产生。除此之外，可以吸收新加坡、英国的定价策略优势。采取取代将药品放在市场中调节的方式，政府强有力的控制价格的制定，这样能够有效地完善药品的定价策略，缓解看病贵问题。
3.对医疗机构加大监管力度。有关政府部门应当结合运用多种方式，对相关医疗机构政府部门加强监管，对于不正当的行为进行一定的处罚和规范。首先，各地政府部门可出台对应的用药规范指南，用实实在在的条例规范医务人员的行为;其次，可通过建立覆盖性的医疗用药的网络监测平台，实时网络监控医务人员的医疗和用药行为。对于百姓关注的药品回扣、过度检查等问题严肃处置，一定的阶段可采取司法手段。通过建立起相关政策和网络平台，减少医务人员不合理的用药、检查、收费的情况。同时，更要进一步完善医疗行业的各个项目、药品的收费标准的透明度，将收费的详情公示，并附上价格参考依据、监督电话、举报电话等，方便民众随时监督。另外，采取为住院患者制定专门的费用清单，派专人亲自将清单送至家属或患者处核对确认，出院时亲自签字后结账。
4.加大对公共卫生的投入。随着人民生活水平的不断上升，人们吃得饱喝得足，以往发病率较小的疾病如今大大增高，比如肿瘤、癌症和心脑血管疾病的发病率当下处于不断上升的趋势。除此之外，许多传染极高的病也是有上升的趋势。这些癌症、传染病的高发使得患者面临医疗时难以承担高昂的费用而陷入困境。因此，相关政府部门必须重视，许多传染率极高的疾病与食品的卫生以及环境的污染有密切关系，要加强预防，对此类疾病进行有效的控制，帮助民众养成健康的生活方式。同时，国家需要对于公共卫生的投入加大力度，对于一些发病率极高的疾病采取免费治疗的方式，减轻患者个人以及家庭的负担，以此缓解民众看病贵的这个“心头病”。
（二）从微观角度来看
1.加强医生的道德观建设。医院既存在需要为自身的发展上取得经济效益的行为，也需要为广大民众提供优质的医疗服务的职责，如何在利益与职责上取得平衡是每一位医生需要深思熟虑的。医德修养的过程，即不断推动医务人员的思想与道德素质向更深层次发展。因此，为了有效解决看病贵的问题，不能遗漏对医务人员道德风尚的深化和提升。首先，对于每一名新上岗的医务人员都要进行医德医风的岗前培训，为医院引进技术好有职业道德的人才，坚持用教育和舆论的手段，使医务人员树立正确的职业意识和价值观。其次，对于在岗的人员运用立法或制定相关条例的手段来规范医务人员的行为，根据不同的岗位制定相应的道德规范条例，使其成为医务人员工作的标准。
2.对医务人员实施绩效考核。在医务人员进行道德观建设的基础上，可根据不同的岗位特点，制定一套绩效考核制度。考核是一种有效的约束机制，通过将个人表现医务人员的奖金、职位评定等关系到切身利益的事务相挂钩，以此来鞭策医务人员。首先，可通过患者对于医务人员的满意度，通过问卷调查、住院患者采取面谈、出院患者使用电话回访等形式来获得患者对于医务人员的满意度与相关意见，并制定相关的奖惩措施。除此之外，另一个有效的考核指标就是对于床位的周转次数。实际上，大多数住院患者的医疗费用是呈随着治疗日程的增加而递减的趋势，住院时的费用往往是最高的。周转次数的提高一定程度上有利于医院收入的增长，所以在保证患者医疗效果一定的情况下，尽可能减少患者的住院时长以减少患者的费用负担，从而缓解看病贵的情况。
3.提高医务人员的待遇。由于医生的薪资待遇低，为了获得足够的收入，很多医务人员出现吃回扣的行为。为了解决用药养医的行为，缓解看病贵的现实问题，根本上要解决医务人员的尴尬境地。提高医务人员的薪资待遇，特别是医院的中坚力量，让正当的收入替代回扣、替代灰色地带的收入。除了政府部门提升对医务人员的平均工资水平之外，还可通过在药品生产和流通的环节中严格控制，避免各类医药代表的出现，实行零差价药品出售。此举不仅减少了医务人员拿回扣的机会，还增加了生产企业和医药企业的利润。政府部门再将利润增加的部分实行部分征收的措施，将通过减少中间人的回扣而为生产企业增加的利润进行再分配，将其中主要的部分以正当的形式返还给医院，旨在提高医务人员的工资。医务人员因此感受到在医疗行业这个岗位上的尊严感与体面感，进而能够对患者科学用药，合理搭配，防止医务人员开大处方、用贵药等行为。
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