推行按病种支付医保费用与病种成本核算的探讨

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　　【摘要】按病种符合是医疗中一种新的付费模式，是指将疾病进行统一分类，并制定出每种疾病治疗所需的额定费用，社会保障机构会根据这个数额来支付医保费用。这种新模式决定了医院的实际收入只与疾病种类与接受治疗的人才有关，不考虑医院在治疗过程中消耗的成本，而医保费用也由此而决定。推行这种收费模式实际上是保障了病人与医院双方的权益，同时使医疗变得更加简便。
　　【关键词】医疗保险支付制度  医疗费用  病种成本
　　 前言：我国在八十年代就已经开始尝试推行按病种收费，通过这种方式达到对医疗进行控制的目的，同时降低医疗的综合成本，避免浪费现象的出现。
　　一、推行按病种付费的意义
　　 按病种付费可以从根本上解决过度医疗的问题，将医疗的费用限制在规定的范围内，降低病人在接受治疗时受到的经济压力。当前的医保制要求医院在提供治疗的同时，将费用控制在一个合理的范围内，但是很多医院的没有做到这一点，通常会通过小病大治来骗取医保费用，这不仅造成了医疗资源的变相浪费，也增加了病人的负担。因此，如果按病种支付医保费用则不会出现这种问题，费用都是由疾病的种类决定，而不是由医院单方面决定，使医疗的主体地位转移到了病人身上，遏制当前医疗中存在的恶劣现象。目前工作的重点是将疾病的种类进行明确划分，并根据指定具体且合理的支付标准，这样才能确保这种付费模式可以被推行，并切实保护各方权益。
　　二、按病种付费存在的主要问题
　　 （一）信息问题
　　 实现按病种付费要有数据作为支撑，所以十分依赖标准数据库及医疗编码系统的完整性，这也是从根本上避免作假骗取医保费用的措施。系统中需要有当次医疗所产生的各项数据，包括病人信息、疾病种类、治疗方法、时间、花费等，并通过分析数量庞大的医疗数据来制定出收费标准。而目前我们所能获取的信息十分有限，这主要是由于大多医院都不会重视医疗数据的留存，部分数据记录标准不统一的问题，利用价值十分有限。
　　 （二）技术条件问题
　　 按病种付费首先需要对病种进行详细分类，否则就无法实现付费标准的统一与完善。由于当前很多医院的技术受限，导致分类过于粗略，无法按照标准对病种进行细化，所以在确定医保费用的具体数额时会出现问题。同时，医院在进行成本计算时也无法根据具体的病种进行，导致工作整体收到制约。
　　 （三）需求问题
　　 由于目前付费需求较大，通常会出现一些依然在进行费用核算时出现的问题，使病人在经济与精神上受到影响。一些医生缺少对自身工作端正的态度以及对病人的责任心，所以会在为病人开药的时候为了自己的利益而选择一些价格昂贵、效果不明显的藥品，甚至是一些具有保健作用或不相关的药品。这种问题的普遍存在逐渐形成了一股不正的风气，导致很多病人对医疗产生恐惧。
　　 （四）服务问题
　　 由于这种付费标准降低了费用的弹性。一些医院通过降低服务水平、药物效果的方式将治疗的时间延长，并让病人多次入院与出院来增加获取的医保费用，这本质上是一种骗保的违法行为，同时容易对病人的健康造成影响。
　　 （五）操作问题
　　 目前医院的信息化程度普遍较低，所以很多工作都需要人工来完成，导致效率低下，也经常出现错误，监管存在较大的缺失。因此很多医护工作者不重视自己行为的规范性，医院无法通过有效手段来遏制这种现象，同时由于病种收费的标准不统一，医院在于医保机构进行费用结算时容易出现不一致的情况，导致这项工作无法被合理进行。
　　三、应对按病种付费存在问题的对策
　　 （一）进行部分病种的试推广
　　 由于全面推行按病种收费是一项比较巨大的工程，工作的总量很大，难度也较高，需要投入大量成本。因为病种的数量较多，如果将其按照要求细化，则以目前我国的水平，是无法实现针对全部病种付费的，所以当前可以做到的是先针对部分常见、容易诊断、容易治愈的病种进行部分地区的试推广，这样容易进行费用的核算与控制，也可以将推广的结果作为之后工作的参考。当试推广工作取得了进展且获得了足够的经验后，可以逐渐进行病种的扩充以及范围的扩大。
　　 （二）建立病种临床诊疗规范
　　 规范需要由卫生部门来建立，目的是为医院的工作提供指导作用，确保所有医护人员都能够按照规范来约束自身的行为，避免过度的医疗，减少资源的浪费。按病种付费是为了减少病人的负担，与此同时不可以削减病人获得的医疗服务，规范中应当对此有所体现。规范中应明确指出，需要根据病人之间存在的差异提供不同的医疗，并将所有相关信息进行记录，方便日后的核查，并作为不断改善的参考。除此之外，规范需要随着医学的发展而不断更新，促使医院发挥自身的职能，使病人可以获得最及时且合理的救治。
　　 （三）加强对医院的监管
　　 医保部门应当重视监管工作，使参保病人的权益不受到影响，严厉杜绝医院使用高价药品会推销保健产品，端正整个行业的风气。应当准确掌握每一个病人的情况，并不定时进行抽查，同时确保每一个病人得到的待遇都是符合标准的。部分医院为了提高利益，应当加强对治疗过程的审查，同时对医院乃至每个医生的收入情况进行掌握，杜绝黑色收入。
　　 （四）提高医院的管理水平
　　 医院应当加强对自身的管理，避免不符合标准的现象出现。医院中应当成立专门负责管理的部门，并配置具备工作资格以及端正态度的管理人员，可以对医院工作中的每个环节进行监控，及时制止违规行为。除此之外，还需要建立完善的奖惩制度，对于优秀的医护工作者进行表彰与奖励，使每个人都可以在工作中发挥自身的职能。通过这些措施，可以有效提高医院的管理水平，并确保按病种收费模式可以被规范地实施。
　　 四、结语
　　 总而言之，为了确保医疗的合理性，减少医患之间出现的纠纷，从根本上遏制不合理收费现象的出现，就需要应用符合当前时代背景的收费模式。根据文章，我们可以发现，按病种付费这种模式目前仍不完善，存在着技术受限、药品来源缺少控制、支付标准不统一等问题。因此应当将当前的工作重心放在对具体问题的分析上，并总结出可以从根本上避免这种问题发生的措施。卫生部门也应当充分发挥自身的职能，加大监管力度，严厉打击违规现象，促成健康的风气。
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