以血液学疾病为例按病种付费优势评估

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　　[摘要] 目的 分析比較采用按病种付费实施前后病种的平均住院费用、平均住院日和次均报销比例的差异，为下一步医保管理和支付方式改革工作提供建议。方法 选取2018年1—10月在该院住院结算的弥漫大B细胞淋巴瘤（非初次化疗，非高危）、成人急性髓系白血病（非M3）巩固治疗和滤泡淋巴瘤（非初次化疗，非高危）3个病种的病例作为研究对象。比较采取按病种付费结算和按项目付费结算3个病种的平均住院费用、平均住院日和次均报销比例。结果 按病种付费实施后，弥漫大B细胞淋巴瘤（非初次化疗，非高危）（t=16.55，P<0.001）、成人急性髓系白血病（非M3）巩固治疗（t=24.12，P<0.001）和滤泡淋巴瘤（非初次化疗，非高危）（t=13.01，P<0.001）3个病种次均报销比例均显著降低;成人急性髓系白血病（非M3）巩固治疗组平均住院费用显著减少（t=-2.21，P=0.028），弥漫大B细胞淋巴瘤（非初次化疗，非高危）组平均住院日显著缩短（t=-2.04，P=0.043）。结论 与按项目付费相比，按病种付费展现出明显的优势。在今后的医保管理工作中，建议扩大病种覆盖范围，建立综合评价体系。
　　[关键词] 按病种付费;住院费用;住院天数;报销比例
　　[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）03（c）-0093-03
　　[Abstract] Objective To analyze and compare the differences in the average hospitalization expenses， average hospitalization days and sub-reimbursement ratios of disease types before and after the implementation of disease-based payment， and to provide suggestions for the next step of medical insurance management and payment method reform. Methods Patients with diffuse large B-cell lymphoma （non-primary chemotherapy， non-high risk）， adult acute myeloid leukemia（non-M3） consolidation therapy and follicles were enrolled in our hospital from January to October 2018. Lymphoma（non-primary chemotherapy， non-high risk） cases of 3 diseases were studied. The average hospitalization expenses， average hospitalization days， and average reimbursement rates for the three types of disease-based billing and project-based billing were compared. Results After the implementation of the disease， diffuse large B-cell lymphoma （non-primary chemotherapy， non-high risk） （t=16.55， P<0.001）， adult acute myeloid leukemia （non-M3） consolidation therapy（t=24.12， P<0.001） and follicular lymphoma （non-primary chemotherapy， non-high risk） （t=13.01， P<0.001）， the reimbursement rate of the three cases was significantly reduced; the average hospitalization of adult acute myeloid leukemia （non-M3） consolidation treatment cost was significantly reduced （t=-2.21， P=0.028）， and the mean hospitalization days were significantly shorter in the diffuse large B-cell lymphoma （non-primary chemotherapy， non-high-risk） group （t=-2.04， P=0.043）. Conclusion Compared to paying by project， paying by disease shows a clear advantage. In the future medical insurance management work， it is recommended to expand the coverage of disease types and establish a comprehensive evaluation system.
　　[Key words] Payment by disease; Hospitalization expenses; Hospitalization days; Reimbursement ratio 　　 支付是医疗系统筹集资金再分配过程中的重要环节。长期以来，我国医保管理部门一直执行按项目付费的支付方式，这是一种“后付制”。与“后付制”相对应的支付方式是“前付制”，按病种付费即是典型的“前付制”，即预先设定支付单元和支付标准，这就迫使医疗机构主动转变管理思路，控制医疗服务成本，减少不必要的医疗服务。在国家医改政策的指导下，为控制医疗费用的不合理上涨，天津市于2016年起在全市实施公立医院改革的三级医保定点医院开展首批110个病种付费标准的试点工作，于2018年起在全市二三级公立医疗机构开始第二批57个病种付费标准的试点工作，取得了一定效果。该院于2018年1月开始参与天津市第二批57个病种付费标准的试点工作，其中涉及我院病种付费标准23个。从2018年1月开展试点以来，该院共有200多例天津市参保患者采用按病种付费结算方式。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　 选取2018年1—10月在该院住院结算的弥漫大B细胞淋巴瘤（非初次化疗，非高危）、成人急性髓系白血病（非M3）巩固治疗和滤泡淋巴瘤（非初次化疗，非高危）3个病种的病例作为研究对象。其中弥漫大B细胞淋巴瘤（非初次化疗，非高危）按病种付费结算53例，男25例，女28例，平均年龄为58岁;按项目付费结算96例，男46例，女50例，平均年龄为59岁。成人急性髓系白血病（非M3）巩固治疗按病种付费结算45例，男21例，女24例，平均年龄为38岁;按项目付费结算232例，男112例，女120例，平均年龄为39岁。滤泡淋巴瘤（非初次化疗，非高危）按病种付费结算16例，男7例，女9例，平均年龄为49岁;按项目付费结算48例，男23例，女25例，平均年龄为48岁。
　　1.2  观察指标
　　 按病种付费实施前后住院结算的弥漫大B细胞淋巴瘤（非初次化疗，非高危）、成人急性髓系白血病（非M3）巩固治疗和滤泡淋巴瘤（非初次化疗，非高危）3个的平均住院费用、平均住院日和次均报销比例。
　　1.3  统计方法
　　 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，进行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1  按病种付费实施前后平均住院费用的比较
　　 实施按病种付费后，3个病种的平均住院费用均明显减少，其中成人急性髓系白血病（非M3）巩固治疗组按病种付费实施前后平均住院费用比较差异具有统计学意义（P<0.05），滤泡淋巴瘤（非初次化疗，非高危）和弥漫大B细胞淋巴瘤（非初次化疗，非高危）2个病种按病种付费实施前后平均住院费用比较差异无统计学意义（P>0.10），见表1。
　　2.2  按病種付费实施前后平均住院日的比较
　　 实施按病种付费后，3个病种的平均住院日均明显缩短，其中弥漫大B细胞淋巴瘤（非初次化疗，非高危）组按病种付费实施前后平均住院日比较差异有统计学意义（P<0.05），滤泡淋巴瘤（非初次化疗，非高危）和成人急性髓系白血病（非M3）巩固治疗2个病种按病种付费实施前后平均住院日比较差异无统计学意义（P>0.10），见表2。
　　2.3  按病种付费实施前后次均报销比例的比较
　　 实施按病种付费后，3个病种的次均报销比例均明显降低，弥漫大B细胞淋巴瘤（非初次化疗，非高危）、成人急性髓系白血病（非M3）巩固治疗和滤泡淋巴瘤（非初次化疗，非高危）3个病种按病种付费实施前后次均报销比例比较差异有统计学意义（P<0.01），见表3。
　　3  讨论
　　 与按项目付费相比，按病种付费展现出明显的优势。该研究结果表明按病种付费实施前后患者的平均住院费用明显减少，平均住院日明显缩短。按病种付费对医疗费用控制的积极影响在多项研究中得到证实。马梦雷等[1]的研究显示按病种付费实施后，乌鲁木齐地区高血压疾病住院费用从24.31万元降到20.22万元，占总住院费用的比重下降了1.27%;冠心病住院费用从17.7万元下降到14.02万元，占总住院费用的比重下降了0.93%;慢性支气管炎住院费用从7.06万元降到5.82万元，占总住院费用的比重下降了1.24%。陈明等[2]的研究证实实行单病种付费后住院分娩费用显著降低，但并未促使服务提供方缩短住院分娩的平均住院天数。汤健等[3]的研究结果显示与对照组未执行按病种付费的子宫平滑肌瘤病例相比，实验组（病例执行单病种付费）的住院费用低于对照组，且两者差异有统计学意义（P<0.05）。
　　 该研究结果表明按病种付费实施前后3个病种的次均报销比例均明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）。血液学疾病病程长，花费巨大，因病致贫因病返贫的现象十分普遍，报销比例的提高无疑给患者带来了巨大的福音。许多研究证实按病种付费的实施显著降低了患者的自付比例。付子英等[4]的研究显示执行按病种付费结算方式的膀胱癌患者较采用普通医保结算方式的病例的自付金额明显降低，且相对于住院总费用，患者自付金额的下降比例更大，在总费用下降比例不超过10%的情况下，患者自付部分下降比例超过50%。陈婉清等[5]发现自实施终末期肾病按病种付费方式以来该市参保的终末期肾病患者自付比例下降为10%～15%，一定程度上缓解了肾病透析治疗患者的“看病贵”问题。
　　 我国目前纳入按病种付费的病种所占比例较低，且多以外科手术为主，内科病种较少纳入按病种付费的范围。2010年广西桂林医学院研究者对2007—2009年34个临床科室单病种病例分析显示，全年最多的单病种仅有680例，最少仅1例;各科常见病、多发病前3位的病种仅占全年出院患者的30%左右，按标准剔除后，最后作为单病种付费的最多仅占全年出院患者的20%左右[6]。该院开展按病种付费试点以来，由于目前该项政策只限天津市参保患者，异地就医联网结算患者尚不能享受这项优惠政策，所以目前按病种付费结算的患者仅占我院住院患者的少数。按病种付费实施后该院医患满意度均得到明显提高，在实际工作中多次收到患者反馈希望能够扩大病种覆盖范围，尽快将更多常见的血液病病种纳入按病种付费的试点范围内，使得更多的患者受益。
　　 目前实行按病种付费的大多数地区主要以医疗费用控制效果作为按病种付费实施效果的评价标准，对按病种付费的评价体系单一，对综合实施效果关注度仍然不足，长此以往，容易就控费而控费，难以实现可持续发展。虽然按病种付费的支付方式具有一定的控费作用，但绝不能成为按病种付费改革唯一的关注点。医院应该成立单病种质量管理和费用控制委员会，确定其职责和具体实施部门，从高效资源配置的角度促进医院的资源优化，从而实现服务高效和成本控制的效果。
　　[参考文献]
　　[1]  马梦雷，欧阳静，李晓玲，等.按病种付费对新型农村合作医疗住院患者费用的影响分析：以乌鲁木齐为例[J].中国卫生经济，2015，34（7）：25-27.
　　[2]  陈明，郭岩.单病种付费对住院分娩服务提供方行为的影响[J].北京大学学报：医学版，2012，44（3）：387-391.
　　[3]  汤健，徐恒秋，孔运生，等.单病种付费方式对县级公立医院住院费用的影响—以子宫平滑肌瘤为例[J].中国医院管理，2016，36（10）：18-20.
　　[4]  付子英，井琨，王军.以膀胱癌为例探讨医保单病种付费方式对医疗服务质量的影响[J].中华医院管理，2017（12）：893-896.
　　[5]  陈婉清，许永建，任建萍，等.终末期肾病单病种付费方式患者满意度调查分析[J].医学与哲学（B），2013，34（5）：95-97.
　　[6]  邸宁，欧维琳，张明.DRGs付费与单病种付费的区别与运用前景[J].医学信息;中旬刊，2010（10）：3004-3005.
　　（收稿日期：2018-12-29）
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