单病种付费的现状分析和探讨
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摘要：单病种付费对控制医疗费用不合理增长有着积极作用。本文在理论归类阐述的基础上对目前单病种付费的实施现状进行分析，剖析造成其推广难度大的原因，针对原因分别提出建议。在目前DRCJs付费暂时无法大面积推广的情况下，深入研究单病种付费的相关问题，对政策的完善和推行都有着积极意义。
关键词：单病种付费;病种成本;临床路径;完善
近年来我国卫生支出总费用占GDP比例呈现上升的趋势，从2010年仅占4.g%增长到2017年的6.2%。虽然增速放缓，但2017年卫生总费用达到51598.8亿元，较2016年增长11.34%。医疗费用增长不合理和过快的问题亟待解决。为了消除过去单一按医疗服务项目付费缺点带来的不良影响以及控制医疗费用不合理增长，我国正掀开医保付费方式改革的序幕，鼓励病种付费，丰富付费方式，推行混合支付。我国在目前推行的病种付费形式中具有代表性的分别是单病种付费和DRGs付费，这两种方式恰好是病种付费的初级形式和高级形式。单病种付费作为按病种付费的容易操作的一种，对解决控制医疗费用不合理增长的问题有较好的效果。近年来虽然单病种付费在我国试点也取得了一定的成效，但是基层在推行单病种付费时依旧面临一些困难和困惑。
1 单病种付费的相关理论概述
单病种付费是对某一种单纯性疾病（不含并发症、相对独立）的患者从入院到出院接受医疗服务整个过程，按照经过有关部门认可的支付标准打包进行付费。这类患者在支付时，只针对某一病种的总费用，不用考虑治疗过程中发生的检查、床位、手术、耗材等费用。符合单病种支付的患者按照医务人员的治疗方案无论发生多少个医疗服务项目都按照这个单病种付费标准来付费，整个医疗行为具有一定程度的标准化，医疗资源的消耗也有明确的环节，临床路径成为单病种付费的基础。
单病种付费的实施能直接对医疗费用起到控制作用，支付额度的形式将减少贵重和多余的药品、检查，起到控制过度医疗的效果，医疗行为能得到规范，同时间接向医院施压，促进医院重视成本问题，减少材料消耗，控制药品开支，在保证医疗安全的基础上用有限资源达到最大效果。目前DRGs付费暂时无法大面积推广的情况，单病种付费仍旧是付费改革中的重要内容。对单病种付费的现状进行深入研究，对完善单病种付费政策和实施具有实际意义。
2 单病种付费的推行现状
单病种付费最早起源于美国，此后在全球多个国家引入并应用和发展。我国在20世纪80年代，哈尔滨医科大学附属第一医院曾在单病种付费方面进行过实践探索，当时从普外科选20种常见疾病，根据住院天数、医疗服务项目、用药情况等因素确定每个疾病的“有效治疗出院平均住院费用标准”，这其实就是单病种付费的研究方面我国较早的实践探索。
1994年，单病种收（付）费的概念被提出，曾选肺炎、阑尾炎、心肌梗塞这三个常见病种作为试点进行探索。随后在2003年，新型农村合作医疗也开始尝试这一方式，选取部分地区开展按单病种付费试点工作。在2004年，国家层面正式发文选择7个省市（天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西和青海）试点按病种收费，越来越多省市尝试推行单病种收（付）费、病种限价等，相关类似的形式陆续在全国逐渐开展。随后，原卫生部开始进行单病种限价管理。从2006年开始，国家卫生部、发改委等部门又联合下文要求二级以上医院开展单病种限价试点，从这之后单病种收（付）费在全国铺开，陆续许多地区开始推行。2009年医改的文件中明确支持各地探索支付制度改革，尤其是單病种付费。早期试点的7个省市在单病种付费推行程度更为广泛。以山东济宁为例，该市作为试点城市于2004年开始试行，当年实行69个病种，次年增加至128个，到2017年病种种数达到269种，增长的速度非常可观。而在一些非试点城市和地区，按单病种付费起步相比试点地区较晚，发展程度和范围都不及试点地区。以重庆为例，2014年10月开始全市开展单病种结算，2016年底分批推出50个单病种付费病种，2017年病种数量扩大到100个，相对试点地区发展速度较慢。不过在医改正如火如荼进行的当下，全国都在积极推进这项工作的进展，加快单病种付费或相关结算的普及。
过去个别地区试点单病种付费时，推行效果并不乐观。虽然近几年随着深化医药卫生体制改革等工作推进，各省市按单病种付费种数和覆盖范围相比以前都有了较大增长，但是开展的病种数量和每年纳入单病种付费的就诊患者的人数相比总量还是相对不高。目前按单病种付费的发展程度满足不了公立医院改革和缓解医保资金紧张的需要，并未达到真正的广泛推行。
3 单病种付费推广难度大的原因
虽然单病种付费正在全国范围如火如荼的推行着，各地的单病种付费制度仍处于探索阶段，相关的配套措施、系统还不完善。面对医疗费用增长和医保基金的吃紧的现状，相对来说整个病种付费发展的速度和规模远不能满足现实的需要，发展相对滞后，实际可操作性不强。通过对目前单病种付费现状进行分析，本文认为造成推行单病种付费难度大的原因主要有以下几种情况。
3.1 单病种范围相对有限，选择性小
在临床治疗之中，身患同种疾病的人往往存在着个体差异，其临床表现、病情复杂程度、并发症等情况可能存在差异，治疗方法和手段上实际上也会不同。排除个体情况、并发症等因素的前提下，单病种种类就有成千上万，而当前即使推行效果较好的地区开展的按单病种付费的数量也不过几百个，单病种的种类占整个病种总数份额少之又少。单病种付费存在可应用范围窄的缺陷，其自身特征造成了采取这种方式的病种必须针对差异性小的病种，这一特点就缩窄了其适用范围。单病种付费对医疗行为和临床路径要求较高。在卫生经济学会和价格学会联合推出的320个病种技术规范中，在疾病主诊断确定的情况下，通过治疗该疾病的主要操作方式和治疗手段进行分类确定，来提供给各地区推广按病种付费作为参考。例如，阑尾炎这一常见疾病就被纳入该规范中，它属于消化系统疾病，被分为急性单纯性阑尾炎和急性化脓性阑尾炎，而急性单纯性阑尾炎有根据治疗手段分为阑尾切除术和经腹腔镜阑尾切除术。即一个单纯常见的阑尾炎在不考虑并发症、合并症和病人具体情况的情况下在规范中就已经有三种情况，一旦将病人的情况、并发症等因素加入，则会产生更多的分类。由此可见，目前出台的320种疾病规范还远远不够。单病种付费这种缺陷直接使得单病种付费覆盖面小，受益患者数量不多，导致其在执行推广中效果大打折扣。 3.2 医务人员容易偏离临床路径
临床路径和病种付费之间其实是紧密联系的，整个病种付费的实施离不开规范的临床路径，按病种付费在许多情况下必须在规范的临床路径前提下进行。一般实施单病种付费支付的时候都有“反馈退出”机制（或“特例单议”机制），即针对有特殊并发症或合并症等情况的患者，在确定具有特殊性后从单病种结算的体系中剔除，改实行按项目付费。由于医学治疗上存在太多的不确定性，且单病种付费是有不考虑合并症和并发症的缺陷，医务人员在治疗过程中特别容易跳出单病种付费规范的临床路径，以各种借口判定一些病例不适用临床路径，目的是为了将其从单病种付费体系中剔除，回到原来的项目付费，导致参与到单病种付费的患者数量受到影响。在一些医院实施单病种付费时候出现人为绕开临床路径的现象，因此，临床路径在推行单病种付费的实践中无法正常发挥其应有的效果。医务人员可能存在将一些病例不纳入单病种付费的情况，同时他们也有足够的空间来实施这样的行为。由于目前整个按病种付费的分类和要求都比较低，对医生缺乏强有力约束，患者发生并发症就可以不入单病种或病组，治疗途中也可以轻易退出。患者是否纳入单病种付费及其合理性没有得到有效的监管。
3.3 病种成本的测算标准不统一
病种成本是以病种作为核算单元，计算它在整个治疗过程中的全部成本。早在1989年就有学者在单病种成本核算领域开始尝试探索，主要根据是病案资料和财务数据，按某些方法对成本进行归类、分摊、汇总后，测算该病种平均成本。测算病种成本其实就是为设定付费标准提供科学合理的依据。目前，病种成本核算方法有许多，例如医疗项目叠加法、作业成本法等。但是，这些方法各有利弊，测算的结果有时会彼此相距甚远。这种差异可能会导致定价的不合理，最终阻碍病种付费的推广。然而，目前我国对病种成本核算并没有一种统一的方法，导致各地区自己采用某种或某几种方法来确定限价或定额，各地区存在差异。容易造成制定的标准太低得不到医院的认可，在临床治疗上打击了医务人员的积极性，制定的标准太高达不到控制费用的效果，发改委、医保部门也不认可，不予采纳。由于我国医院病种成本核算工作起步晚，目前缺乏一套与医疗服务定价有效对应的成本核算体系，这些都为按病种付费的推广造成了难度。
3.4 依据历史费用的数据合理性不高
目前在各地推广单病种付费时，一般调取医疗机构某病种历史年度的费用作为参考。但是历史费用数据本身存在两个方面的问题，一是历史病例中包含了部分不合理的检查、药品等费用，二是历史费用是根据过去的医疗服务价格计算得出，现行的项目价格目录中存在部分项目价格定价偏低，存在与成本脱节的情况。因此，根据历史费用制定的单病种付费定额或限额必然会缺乏合理性，离病种的治疗真正所需费用存在偏离，无法反映出疾病治疗的真正费用水平。与此同时，历史费用为依据的费用标准，会使医院缺乏控费的动力，因为当下的费用可能成为之后病种定价的依据，控制太低的话之后该病种制定的标准将不利于医院。
此外，在调取历史费用的数据时，也并未考虑就诊患者年龄、病情严重程度等多因素对治疗费用的影响。治疗疾病是个复杂的过程，即使是相同的疾病，个体病例会受到患者的健康状况、病情、治疗方法等因素的影响而导致医疗费用的明显差异。例如同是结核病，身体状况不同其诊疗方法也会有所差异，有无症状其处理手段也有区别，但按单病种付费标准却是一样的，而在提供历史费用数据时，这些因素并没有剔除或修正。
4 推广单病种付费的建议
4.1 扩大病种范围，提高可操作性
虽然目前各省市已经都在逐步增加病種种数，但是对于病种总量而言还是占少数，运用单病种付费的例数在患者总病例中所占不多，该方式受益面有限。由于之前病种技术规范并不是政府部门指导意见，医务方面在参考上存在不同意见，政府部门应当尽快出台相应的病种付费具体实施文件或政策，落实具体实施细则，扫清政策的落地阻碍。
在目前公布的建议320个病种规范目录中，内科性疾病只有65个，仅占总数20%，相对较少，远远不能满足实际需要。在现有技术规范的基础上，逐步增加病种种类，尤其是内科性病种，把更多满足条件的病种归入病种付费管理之中。建立健全病种准入和退出机制，完善该环节的管理，避免一些病例在治疗中偏离临床路径和病种付费规范，打击违规操作。
由于单病种付费各地发展不均衡，许多地区实施单病种付费尚不成熟，与之配套的规范也还不完备，容易导致它实施效果不佳的情况。目前，现有的技术规范尚存在部分项目实际操作困难，应当进一步进行细化和明确，提高可操作性。以抗菌药物为例，在使用时候不仅涉及病情也涉及医务人员个人的使用习惯，各地区可以根据当地抗菌药物统一的部门集中招标采购情况给予指导性意见或提供备选等，加强基层可操作性。
4.2 积极推进临床路径管理
积极推进临床路径可以增强单病种付费的实施效果。同时，医务人员在临床路径下有序和高效的工作，不但可以减少患者的住院日，还能控制医疗业务成本。临床路径和病种付费的组合可以使控制费用的效果更好。加强临床路径管理同时也是控制医院医疗风险的有效手段，于医院而言是积极主动规避医疗风险之举，应扩大它在临床治疗中的应用范围。
增加进入临床路径的病种，扩大其覆盖范围。医院应定期召开临床路径管理会，及时分析和总结问题，做好改进工作。建立临床路径奖惩办法。严格控制病种变异率，优化路径。建立临床路径信息化管理，借助信息和网络技术，通过智能化手段将临床路径管理效率提高，实现实时管理，定期分析。
4.3 明确病种成本测算方法，科学合理测算病种成本
随着我国近年会计精细化核算的推进，各地医院成本数据都在不断细化完善。在拥有充分数据源的情况下，选择合适的成本计算方法直接影响病种成本的合理性。病种成本测算的方法各有利弊，不管是选作业成本法还是项目叠加法又或其他方法都应尊重医疗市场的客观经济规律。合理准确的成本数据是衡量补偿水平是否到位的工具。病种成本核算相比科室成本核算和项目成本核算来说，更加细致和缜密，不仅需要财务方面的成本数据，还需要大量繁琐的病种相关信息。目前病种成本核算方法较多，且选择时的主观性容易影响成本测算结果，进而测算出的付费定额容易产生偏差。所以，我国应积极开展以病种为单元的成本计算方法的研究，尽快明确病种成本测算的方法并大面积推广，为各地区进行病种成本测算提供指导和科学依据，逐步建立临床路径下引导医疗资源优化配置的病种全成本测算方法，为实际测算提供依据，缩小病种真实成本与制定的付费标准的差距，加速医疗费用支付方式改革进程，为推行单病种付费筑牢基础。 4.4 建立综合灵活动态的定额调整机制
从目前单病种付费现状来看，有一些病种付费标准偏低，影响医院开展这些病种治疗的积极性。完善医疗保险机构与医院之间谈判机制，加强医院在谈判中的话语权，科学合理地制定付费标准。建议医保部门在行业内确定单病种费用管理统一的实施标准和流程。以区域作为数据收集和整理的单元进行单病种费用具体分析，从而确定符合本地区特点的费用计算方法，进而在本地区内推广。建立动态定额调整机制，将地区发展状况、医疗服务能力、医药价格水平和消费指数等纳入综合考虑范围，让付费标准与实际情况尽可能相符。除一般经济因素需要考虑外，对现有标准制定时需要有前瞻性，为日后调整预留部分弹性空间。在设定定额时还要特别关注三点：一是医务人员劳务、技术价值的因素。在过去按项目付费中有许多医疗服务项目价格上并未补偿到位，医务人员的价值未充分体现，项目定价偏低。如果在病种付费时也依旧不考虑该因素，制定出的价格也会偏低，影响医务人员积极性，所以对病种中涉及低估医务人员技术价值的情况应予以额外考虑。完善对医疗机构的补偿机制。[10]二是医学技术创新。医学本身就是一个创新性强、更新速度快的专业。我们一直在鼓励医学技术创新，所以在设定定额标准时对创新性治疗应予以特别考虑，甚至推广的初期可以进行政策上的偏重，促使新技术、新治疗方法在临床实践上的应用。三是分级诊疗因素。政府部门在获取基础数据制定标准应根据最适合该病种治疗的那个层级的医疗机构的病种成本而定，从价格上促进分级诊疗工作的开展，通过支付费用定额对患者进行合理疏导，改善目前不同疾病程度患者在各层级医疗机构之间不合理分布的情况。定价时以治疗成本为依据，切实尊重临床治疗的科学性，排除治疗中的不合理因素，保留临床医务人员对治疗的合理自由度。
5 结束语
在继续深化医药卫生改革的大形势下，付费方式的革新成功与否对我国医改的实施成效具有重大影响。单病种付费是按病种付费的初级形式，无疑推行单病种付费是付费方式改革中的一部分。在全国广泛推行DRGs条件尚不成熟的情况下，推行單病种付费，对目前控制医疗费用，改善群众就医体验，缓和医患关系都有着积极的意义。
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