医疗保险基金风险预警指标体系探讨
来源:用户上传
作者: 汪红
摘要：科学的指标体系是构建医保基金风险预警体系的关键。针对辽宁医疗保险发展的实际，设计出医保基金风险预警体系的初稿，经过进一步的专家咨询与评定筛选，确定出更为科学合理的医保基金风险预警指标体系，为医保基金风险合理确定与预测提供理论依据。
关键词：医保基金；风险预警；德尔菲法
中图分类号：F842.6 文献标志码：Ａ文章编号：１６７３－２９１Ｘ（２０11）11－０101－02
医疗保险基金风险预警指标体系，是一系列相互联系的能敏感地反映风险状态及存在问题的指标，是一个有机构成的整体。指标体系必须能够全面反映医疗保险基金风险的各个方面，符合实际、切实可行，起到领先的警示信号和预控功能作用。
研究参考国内外文献，结合辽宁医疗保险的政策和实践，确定医保基金风险预警指标体系初稿[1]。然后，采用德尔菲法专家咨询，根据相关学科专家的建议，经过反馈及修改，建立统筹基金风险预警指标体系。
一、医保基金风险预警指标体系初建
通过对辽宁城镇医保基金风险的警源分析与识别[1]， 依据辽宁城镇医保基金发展的实际状况，从制度设计风险、管理风险、操作风险、道德风险以及医疗需求风险等五个方面建立辽宁城镇医保基金风险预警体系，如表1。
二、医疗保险风险因素的专家评定筛选
以医保基金风险预警指标初级体系为蓝本，采用德尔菲专家咨询法筛选确定医保基金风险预警指标内容[2]。
（一）专家咨询
组织20人专家小组，由医疗保险、医学、卫生经济、卫生管理等方面专家构成，对他们进行问卷调查，专家之间互不交流，保证问卷之间的独立性和质量。专家咨询表围绕着指标体系初稿包含的各层指标，由专家对各指标的代表性、可行性、灵敏性等特征进行评定，按照“很重要”、“重要”、“一般”三个标准评定一级指标（第二层），对5个一级指标的分类进行统计分析，不合适的指标进行删减，确定准确的一级指标体系。按照“好”、“中”、“差”三个标准并分别赋予分值对重置后的一级指标中每个二级指标（第三层）进行评分，分别计算每个二级指标的均值、满分率和变异系数，以低于其中任意两项的平均水平作为指标的排除标准，之后综合专家意见，筛选出进入下一轮评定的指标。三级指标的评定筛选按照二级指标的评定方法进行。
第一轮专家咨询完成后，进入第二轮专家咨询。第二轮咨询是对二级、三级指标进一步调整，确定各级指标的权重，同时，利用MATLAB编程软件，对第二轮专家的判断矩阵进行一致性检验，并明确各项指标的定义和计算方法，最终确定需要纳入医保基金风险预警体系的指标。
（二）咨询结果
在咨询过程中，专家们对一级指标的设计提出了一些建设性意见。有75%的专家认为，一级指标中制度设计风险指标与管理风险中的某些指标存在内在关联，相似性过高，会导致指标评价中的结果偏差，应予以删除。这其中，有8位专家认为“覆盖率”、“缴费率”隶属于筹集风险指标，有7位专家认为“支付标准”隶属于支付风险，还有2位专家认为一级指标中还应当包含“基金监管”这个指标。考虑到基金监管的概念宽泛，在建立预警指标时操作难度较大，暂不考虑纳入。
二、三级指标的筛选，综合专家意见，作出以下调整：（1）删除“制度设计风险”这个一级指标后，将其中的二级指标删除，将三级指标中的“覆盖率”、“缴费率”放在“筹集风险”的下级指标中；“支付标准”放在“支付风险”的下级指标中。（2）“管理风险”指标中，“支付风险”中的“退休率”与老龄化风险中的“年龄结构”存在交叉关联，处于被包涵的状态，所以“退休率”指标不予考虑。（3）专家认为，“筹集支付道德风险”概念过于宽泛，不能很好地诠释“道德风险”二级指标，又考虑到道德风险存在“合规道德风险”和“违规道德风险”两种情况，风险预警重点考虑的是违规情况，因此建议将“筹集支付道德风险” 修改为“违规道德风险”。（4）“人为风险”指标中的“主观风险”在很大程度上是“道德风险”的体现，含义重复，予以删除。
根据两轮咨询评分，利用MATLAB和SPSS软件，结合聚类分析来计算各级指标的权重，分别计算出有效的各级指标权重值（见表2）。
（三）咨询可信度分析
Coefficientα是评价内部一致性最常用的可信度指标。a系数越大，其内部一致性越高，可信度也就越好，利用SPSS 11.5和每轮咨询指标的得分计算的Coefficientα系数，如表2。结果表明，本研究专家咨询得出的结果及建立的指标体系是可信的。
三、医保基金风险预警指标体系的确定
根据研究目的，结合上述多数专家的意见和实际操作性，最终确定纳入医保基金风险预警体系指标，如表3（表中括号内的数值为权重）。
预警指标体系建立后，可利用辽宁某统筹地区城镇医疗保险运行数据，计算出医保基金历年风险预警指标值，并引入相关技术构建医保基金风险预警体系的指标预测模型，从而对某统筹地区的医保基金风险进行预测，以便采取积极有效的风险管理措施。
结语
对城镇医保基金风险进行预警，科学的指标体系是构建医保基金风险预警体系的首要环节。结合辽宁医保基金运行的实际，确定基金风险的内容范围和对应的预警指标，并通过德尔菲专家咨询法进行筛选调整，建立了相应的预警指标体系。该指标体系既与所要预警的内容相吻合，又具备可操作性和可行性。
参考文献：
[1] 汪红.辽宁城镇医疗保险基金预警体系的构建[J].管理观察，2011，1（420）：220.
[2] 钟邃.城镇职工基本医疗保险统筹基金风险预警系统的探索性研究[D].成都：四川大学，2006.
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文
转载注明来源:https://www.xzbu.com/2/view-394082.htm
