完善公立医院补偿机制的思考
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作者: 侯 婷
摘要:公立医院的社会功能是公立医院存在的社会基础,也是公立医院获得政府财政补助、免税政策的依据。公立医院公益性淡化是当前看病难、看病贵的一个重要原因,而财务管理体制、财政补偿机制不健全又致使其公益性淡化。政府对公立医院的财政补偿应在区域卫生规划的指导下进行,以进一步完善医疗服务价格机制,加强医疗服务行为监管,控制不合理的医疗行为。
关键词:公立医院;财务管理;补偿机制
中图分类号:F275 文献标识码:A 文章编号:1003-3890(2010)09-0053-04
医院收支是医院财务管理的重要环节,是实现医院收支平衡的必要条件[1],医院收支平衡又是医院健康、良性和可持续发展的基石与保障[2]。因此,建立健全医院的收入支出控制制度,加强财务管理,可以促使各医疗机构合理组织收入,最大限度地节约开支。
一、公立医院收入状况分析
公立医院收入是指公立医院为开展业务及其他活动依法取得的非偿还性资金,包括业务收入和国家预算拨给的差额补助、专项补助收入[3]。这两部分资金是完成事业计划和各项工作任务的财力保证。公立医院收入是公立医院开展各项业务活动的财力保障,公立医院应在以社会效益为主的原则下追求经济效益。规范公立医院财务收入对保证所需资金,促进医疗卫生事业的发展,切实把社会效益放在首位有着十分重要的意义。
目前公立医院的财务收入尚缺乏科学性、规范性。主要表现在部分医院对于医疗收入没有长期合理的筹划与安排,导致部分医院在发展过程中难以取得较大的实效,从而导致无法实现财务工作的良性循环[4]。在收入管理方面,公立医院一味地追求利益,每门诊人次收费水平、每出院病人医药费用逐年上升,得不到有效控制[5];有的医院“药占比”居高不下,以药养医现象严重;有的只看重毛收入,不注重成本,增收不节支;更有甚者,管理不善,欠费成了负担,造成收入虚增长[6]。为更好地了解公立医院收入情况,笔者分别从财政补助收入、药品收入、医疗收入对公立医院的收入情况作简单描述。
(一)财政补助收入
财政补助占医院总收入的比例不断变化(见表1)。2003年上升幅度最大,其他年份都处于缓慢增长中,国家对公立医院的财政补偿平均水平不足8%。政府对公立医院财政补偿缺乏制度性的增长机制,财政补助收入占医院收入的比例逐步下降。一般情况下,公立医院的人员支出占总收入的20%左右,财政补助收入不足以弥补人员支出费用。
(二)药品收入
药品收入在公立综合医院的收入中有着重要地位,1999-2008年10年间药品收入平均占医药业务收入的47.55%,占据着医院收入的半壁江山。10年间药品收入占业务收入的比重呈明显的下降趋势,这和国家不断出台政策降低药品比例以求减轻患者负担关系极大[7]。全国卫生系统医院管理年检查活动对药品的比例控制在45%,医院自身也始终注重控制降低药品比例[8]。
社会上普遍认为,医院管理层有意加大药品收入以达到增收补偿医院成本的目的。2006年以前,国家对药品零售规定加价15%,但并未控制药品的进价,医院可通过医药公司的谈判对药品的进价进行一定幅度的折扣,而零售价仍在原进价基础上加价,因此药品实际加成可达22% ~ 23%[9]。2006年河北省物价局明文规定,药品零售价只能执行招标价基础上加价15%,这致使医院的药品利润降低到15%以下。因此单从利润角度而言,药品收入利润率较低,并未给医院带来较大的利润,相反医疗收入部分含金量较高,直接利润可达30% ~ 40%。医院管理者从自身考虑的同时,也为市场竞争考虑,也在致力于降低药品收入的比例,而加大含金量较高的医疗收入的比例。因此,药品比例发生了逐年下降的趋势(见表2)。
(三)医疗收入
医疗收入比例正好与药品收入比例完全相反,1999-2008年10年来增长速度超过了药品收入的增长速度。医疗收入的增长有利于医院利润的增长,医疗收入的直接利润较药品收入高。
1. 挂号收入、门诊诊察收入。挂号收入、门诊诊察收入是患者在医院就诊、医院收取的医生接诊的费用,是医生自身价值的体现[10]。然而,挂号收入在1990年以前每次0.5元/人,1990年后挂号费为1元/人。无论物价如何上涨,挂号费始终未曾变动过。而诊察费甚至在2004年以前从未收取过。所以可以用廉价来形容医生的挂号、诊察收费。
2004年以后根据规定,挂号时同时交纳诊察费,一般为每次3元/人。即便是专家门诊也不过每次12元/人。因此,医生的人力成本从挂号和诊察费中是无论如何也补偿不了的。因此,最能体现医生劳动价值,也是最应得到补偿的劳动,因为定价的严重背离价值,使得这项收费变得形同虚设[11]。当然,公立医院为了体现其公益性质,让百姓看得起病,象征性地收取诊察费用也无可厚非,但与此同时如果在其他补偿不到位的情况下,医院片面追求经济效益也在所难免。
2. 检查收入。检查收入指包含化验收入、影像收入在内的,患者在医院的就诊和诊治过程中为明确诊断通过设备手段化验、影像等检查而收取的费用[12]。此项收入主要依靠于医疗设备手段,如CT、MRI、B超、放射等大型影像设备,大生化进行的检验、病理等检查[13]。
检查费用也是近几年医患矛盾中的突出问题,一边是患者对动辄几百元的大型检查心有余悸,而另一边是医生却没有检查结果为依据,很难诊断病情。
由于大型医疗设备的价格昂贵,因此检查项目的定价相对其他以人力和技术为主的医疗项目定价要高,但仔细核算在普通的三级甲等综合医院大型医疗设备的成本也是很难收回的。以CT为例,购买1台64排CT要800万元 ~ 900万元,设备的报废期也在8年左右,平均项目收费每部位120元,按每天做80例计算,每天收入9 600元,每月按30天计算每月收入29万元,全年收入350万元,减除胶片、维修、人员等成本,按35%的一般利润率计算,每年收回122.5万元,8年收入980万元。正好归还了设备的成本,整体利润并不高。
3. 治疗收入、手术收入等。这是医院含金量最高的收入项目,也和挂号、诊察收入一样能真正体现医务人员的劳务价值[13]。如果不算人员成本的话,治疗费是成本最低的项目,治疗收入、手术收入比例高会促进医院利润的增加。因此从医院的角度而言,医院希望治疗收入占总收入的比例越高越好。然而由于对体现技术含量的治疗、手术等费用定价较低,这种局面很难在短时间内转变,因此治疗收入很难提高。
1999-2008年10年间,药品收入对公立医院收支平衡的作用正逐步减弱,反之,检查化验收入和治疗诊察收入的作用正在日趋增强,其中检查收入的增长尤为突出。这说明近年来国家对药品加成和药品价格出台的一系列监管和控制政策卓有成效,以往“以药养医”的现象已有所缓解。然而,大型高精尖设备引入以及先进科技在临床上的应用,使得检查化验收入已成为公立医院收入的重要来源和补偿成本的新的增长点。同时,治疗诊察收入虽然在绝对值和相对值上均有所增长,但由于公立医院价格机制不完善,仍不是公立医院弥补支出的主要来源。
二、公立医院补偿机制的完善
(一)政府对公立医院的财政补偿应在区域卫生规划的指导下进行
政府公共财政应在区域卫生规划的指导下对公立医院进行投入,形成制度化补偿机制:重点保障离退休人员工资;保障合理的基建和设备购买。《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》的公布,标志着我国医药卫生体制改革有了明确的政策目标和基本思路,也预示着我国医药卫生体制重大变革时代的来临。新医改方案的一个最显著的特点就是突出了政府在医疗卫生领域的责任,强调了基本医疗卫生的公益性。新医改方案旨在落实医疗卫生事业的公益性质,把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供,努力实现人人享有基本医疗卫生服务。对于公立医院改革,新医改方案中明确指出应加大政府投入,投入方向为基础建设、大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补偿等,保障承担的公共卫生和公共服务等经费支出。
(二)完善医疗服务价格机制,加强医疗服务行为监管,控制不合理的检查化验行为
公立医院药品加成逐步取消后,为了防止检查化验收入成为公立医院新的不合理补偿渠道,应尽快完善医疗服务价格形成和监管机制,做到价格能够真实反映成本,使治疗诊察等反映医务人员劳务价值的收入成为公立医院补偿的主要来源。从某市级医院收支状况分析可以看出,经过多年来各方面努力,公立医院“以药养医”的现象已明显有所缓解,但是检查化验收入的快速增长成为公立医院不合理收入构成的另一隐忧。为了解决这一问题,一方面政府应积极调整不合理的医疗服务价格机制。建国后,为了让惠于民,国家制定了医疗服务低价格政策,改革开放后,医疗服务生产要素市场的开放,使得公立医院里大部分医疗服务项目价格低于成本[14-15]。随着国家和社会对药品价格和费用控制得越来越严,药品收入对医院成本的补偿能力越来越弱,高精尖设备的检查化验收入日益成为医院自我补偿成本的一项重要渠道。而真正反映劳务人员价值的治疗诊察服务项目的价格正是处于医疗服务价格两极分化的低端,不能起到自我补偿的作用。所以,不合理的医疗服务价格形成和监管机制是公立医院合理的自我补偿能力减弱的根源所在。这个问题不解决,即便药品加成取消后,检查化验收入也会成为新的不合理收入来源,形成“以检补医”,甚至于其他没有被管制的、有利可图的渠道均可以成为这种扭曲的收入来源,从而最终加重患者的经济负担。因此,应尽快完善医疗服务价格形成机制,做到价格能够真实反映成本,使治疗诊察等反映医务人员劳务价值的收入成为公立医院补偿的主要来源。政府还必须加强医疗服务行为监管,控制医务人员因为经济利益而作出不合理的检查化验行为。相关监管部门应采取有效监管手段,如医院评价和全面质量管理等,对反映检查化验行为合理性的关键指标进行监控,并设置相应的处罚措施,防止医院及医务人员为了经济利益而出现“大检查”的不良医疗行为。
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责任编辑:学 诗
责任校对:武玲玲
Consummation of Public Hospital Compensation Mechanism
Hou Ting
(Finance Office, Shijiazhuang No1 Hospital, Shijiazhuang 050011, China)
Abstract: The social function of the public hospital is the social basis of the public hospital, and it is also the basis of public hospital obtaining the government finance subsidy and the tax-free policy. The welfare desalination of public hospital public is the substantial clause currently difficult to receive medical treatment and expensive to see a doctor, but the imperfect financial control system and financial indemnity mechanism is the substantial clause which its public welfare desalinates. The government should carry on the public hospital's financial indemnity under the region health plan instruction, further consummate the medical service price mechanism, strengthen the medical service behavior supervision, and control the unreasonable medical behavior.
Key words: public hospital; financial control; compensation mechanism
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