定点医疗机构管理亟待加强

来源:用户上传      作者: 赵澍雨

　　随着医疗保险制度改革的不断深化，以城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗为主体的、覆盖全体居民的基本医疗保障体系已经初步形成，并且正在有效地发挥着社会“安全网”、“稳定器”的作用。但是应该看到，医疗保险一项重要惠民工程，也是一道世界性难题，我国的医疗保险制度改革是立足于我国国情在探索中前进的，在改革的过程中不可避免地存在着不尽如人意的地方。因此加快完善医疗保险制度是我们当前乃今后一个较长时期的一项重要而艰巨的任务。
　　近期，河北省秦皇岛市对38家定点医疗机构执行医疗保险政策情况进行了检查。检查结果表明，在接受检查的定点医疗机构中有35家不同程度地存在着违规现象。主要表现在：一是不合理收费。有的医院无检查报告却有收费记录；有的一级护理按重症监护标准收费等。二是不合理用药。有的医院用药无依据，有的随意使用医保限用药品，有的滥用抗生素类药品，有的过多使用辅助药品，有的出院超量带药。三是“挂床”住院。在接受检查的定点医疗机构中有21家存在“挂床”住院现象，占接受检查的定点医疗机构的55％；有的医院四个患者同住一张病床；有的患者无固定床位和床头卡片；有的住院患者在门诊大厅输液。四是将不属于医疗保险支付范围的病种转由医疗保险结算。如：意外伤害、矫形手术、吸宫、刮宫、上节育环等。
　　以上这些违规现象的发生，究其原因，主要有以下几点；一、改革不到位。近年来，国家对医疗卫生体制进行了改革，但是，“以药养医”体制并没有得到彻底改变，迫使医疗机构从医疗费上去想办法，以弥补经费的不足，各定点医疗机构的医疗费中药费所占比例居高不下就是有力的证明。这在一定程度上影响和制约了医疗保险制度改革的深化。二、利益驱动。因为医疗保险是第三方付费，共同利益的促使医患双方合谋套取或骗取医保基金，从中各得其利；在“以药养医”的体制下，医务人员利用医患之间的信息高度不对称，诱使患者使用医保限用药品、抗生素类药品、辅助药品、超医保范围用药、超量带药，以从中获利。三、制度漏洞。医疗保险管理制度包括医保经办机构内部管理和定点医疗机构的管理都存在着不完善的地方，这给定点医疗结构违规行为的发生有了可乘之机。四、监管不力。主要是医疗保险经办机构稽查力量与医疗机构定点不相匹配，稽查力量明显薄弱，在实际工作中感到力不从心。五、工作不到位。如医疗保险经办机构在政策宣传、社会监督、发挥定点医疗机构医保部门作用等方面存在着欠缺，也是出现违规现象不可忽视的因素。
　　管好用好医疗保险基金是医疗保险经办机构的神圣职责，加强定点医疗机构管理和医疗费用支出的监控，是管好用好医疗保基金的关键环节。定点医疗机构大量违规现象的出现，给医疗保险基金的安全运行造成了很大的威胁，因此，必须给予高度的警惕和重视，要以贯彻落实《社会保险法》为契机，深化改革，不断完善各项管理制度，堵塞漏洞，管好用好医疗保险基金这一百姓的“救命钱”，并从以下几方面着手。
　　1　加快医疗卫生体制改革。国家应下大的决心冲破阻力和干扰，建立合理的补偿机制，彻底实行医药分开，让公立医院回归公益性，与医疗保险制度改革相互适应、相互配合，促进定点机构加强医疗服务管理，规范医疗服务行为，提高服务质量，合理用药、合理施治。
　　2　认真宣传贯彻《社会保险法》，促进参保人员、定点医疗机构以及社会各界牢固树立在医疗保险管理方面的法制观念，为定点医疗机构正确履行职责、参保人员就医、医保经办机构监管以及社会各界监督营造良好的氛围，以保证医疗保险基金在正确的轨道上平稳运行，共同维护医疗保险基金的安全。
　　3　完善定点医疗机构的考核。建立必要的考核指标，要重点考核定点医疗机构的基本医疗保险备药率、医疗服务中的基本医疗保险药品使用率和参保人员个人自费药品负担率，同时根据定点医疗机构的不同级别确定各项指标合理的比例，写入定点协议，定期考核。认真执行的给予一定的奖励，违规的给予一定的处罚。激励和促进定点医疗机构自觉遵守法律法规，维护医疗保险基金安全。
　　4　建立驻院代表制度。即由医疗保险经办机构选择具有医疗管理经验的人员派驻各个定点医疗机构，与医院医疗保险部门、医疗保险经办机构密切配合，及时发现违规苗头，将其消灭在萌芽状态，实现医疗保险基金监管关口前移，也使定点医疗机构医疗保险部门的作用得到充分发挥，从而也弥补了医疗保险经办机构稽查力量的不足。
　　5　推行医保医师制度。在此项制度建立之初，可由医保医师自行申报，医保经办机构资格认定。在日常管理中，签订协议，建立医保医师诚信档案和奖惩机制，对认真履行协议、参保人员满意度高的要予以奖励；对违规者视情节轻重分别给予批评教育、经济处罚、暂停或取消医保医师资格，直至追究定点医疗机构领导的责任。由此管住医生手中的笔，促进定点医疗机构和医生严格自律，认真服务参保人员。
　　6　建立举报奖励制度。在加大宣传贯彻《社会保险法》的基础上，鼓励人民群众及社会各界参与医疗保险的监督包括医、患双方的违规行为、医疗保险经办工作人员的违规行为，对出现的违规行为及时举报，一经查实，除对违规者按法律法规予以处罚外，对举报者给予一定的物质奖励。
　　7　加强定点医疗机构的监督检查。一方面通过加强计算机网络建设，充分利用现代化手段对定点医疗机构进行管理，对医疗保险参保人员住院、治疗、收费进行全程监控；另一方面，结合住院代表制度、医保医师制度，对定点医疗机构的定期或不定期的实地检查，定期检查应每周至少巡查一至两次，同时根据情况抽调力量，开展突击检查，以便及时采取措施，预防、纠正可能出现和已经出现的违规行为。

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