妊娠期糖尿病56例临床分析
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作者: 刘学颖
【摘要】目的：探讨妊娠期糖尿病诊断与治疗方法。方法：对我院2003年1月-2010年12 月收治的56例妊娠期糖尿病进行回顾分析，按自2007年9月开展糖筛、规范管理治疗前后，分成治疗组和对照组，比较血糖控制情况；按血糖控制良好与不良分成A组及B组，比较母婴并发症情况。结果：血糖控制情况，在开展妊娠期糖尿病筛查前后有显著性差异；母婴并发症与血糖控制情况密切相关。结论：妊娠期糖尿病对母儿造成的影响与血糖控制水平密切相关。做好妊娠期糖尿病筛查，早期诊断综合规范治疗，能明显降低母儿并发症。
【关键词】妊娠期糖尿病；筛查；诊断；治疗
【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）08-0402-02
妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus GDM）是常见妊娠期并发症，严重威胁母儿健康。自2007年9月始，我院开展50克糖筛查，对GDM采取积极规范治疗， GDM的母儿并发症明显降低。现将我院2003年1月至2010年12月，56例GDM临床资料回顾分析如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料:回顾分析2003年8月～2010年12月在我院分娩的GDM 56例。初产妇38例，经产妇18例，年龄23～42岁，平均32岁。有糖尿病家族史29例，肥胖33例，高龄孕妇6例，不良孕产史3例。按自2007年9月开展糖筛查前后，分成开展糖筛后病例31例（治疗组）及开展糖筛以前25例（对照组）两组，比较血糖控制情况；按血糖控制良好与不良分成血糖控制良好29例（A组）及控制不良27例（B组）两组，比较母婴并发症情况。开展糖筛查前孕妇诊断为GDM已是孕晚期，血糖均控制不良。
1.2 GDM筛查及诊断方法
1.2.1 50g葡萄糖负荷试验（glucose challenge test，GCT）
（1）筛查时间：①所有非糖尿病孕妇在孕24-28周筛查，如筛查正常但有糖尿病高危因素，在妊娠32-34周再复查；②具有GDM高危因素孕妇，首次孕期检查时，即应进行50g GCT筛查，血糖正常者，妊娠24周后重复50g GCT。
（2）筛查方法：随机口服50g葡萄糖（溶于200ml水中，5min内服完），1h后取微量末梢血检查血糖。血糖≥7.8mmol/L为50g GCT异常，行75g葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）；50g GCT 1h血糖≥11.1mmol/L，首先检查空腹血糖，空腹血糖≥5.8mmol/L，不必再做OGTT，空腹血糖正常者，尽早行75克OGTT检查。监测空腹与服葡萄糖后1h、2h、3h的血糖，4项血糖上限值分别为5.8、 10.6、 9.2、 8.1mmol/L。其中有两项或两项以上达到或超过正常值，诊断GDM。
1.2.2 GDM诊断标准：符合下列标准之一，即可诊断GDM。①两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol/L。②OGTT4项值中二项达到或超过上述标准。③50gGCT1h血糖≥11.1mmol/L，以及空腹血糖≥5.8mmol/L。
1.3 治疗方法:经过筛查诊断为GDM的病人，在门诊进行健康教育， 3～5天的饮食及运动治疗，如果病人有2次空腹血糖≥5.8mmol/L，或者有2次餐后2h血糖≥6.7mmol/L收住院。入院后首先按GDM饮食标准制定饮食计划，有氧运动每天30分钟，一周后血糖控制不良，及时加用胰岛素药物治疗，使血糖控制在标准水平。孕期定期母儿监测，于孕35～36周住院待产，适时终止妊娠，进行新生儿及产后随访等管理。其中18例采用饮食加运动治疗，13例采用饮食加运动加胰岛素治疗。
1.4 血糖控制满意的标准：空腹血糖<5.6 mmol/L 且餐后2小时血糖<6.7 mmol/L，其中一项未达标准为血糖控制不满意。以24孕周及以后血糖水平为判断依据。
1.5 统计方法:采用X2检验。
2 结果
2.1 治疗组与对照组血糖控制情况比较:两组血糖控制满意情况有非常显著性差异，见表1。
表1
P值<0.005
2.2 血糖控制满意（A组）与血糖控制不良（B组）母儿并发症比较
2.2.1 两组孕产妇并发症比较：A组除剖宫产外，妊娠期高血压疾病、羊水过多、胎膜早破、产后出血、早产等发生率均明显低于B组，见表2。
表2
2.2.2 两组围产儿结局比较:A组围产儿死亡、新生儿窒息、巨大儿、、高胆红素血症、新生儿低血糖等并发症发生率明显均低于B组，见表3。
表3
3 讨论
3.1 GDM是一种多基因遗传的内分泌代谢疾病，是指妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发现糖尿病。发病机制是胰岛素抵抗（Insulin Resistance，IR）、胰岛B细胞分泌降低、遗传易感性、慢性炎症、氧化应激、吸烟史、不良孕产史、孕妇体重、年龄等多因素综合作用结果[1]。易引起妊娠期高血压疾病，羊水过多，胎膜早破，产后出血，巨大儿，新生儿窒息，早产，高胆红素血症，新生儿低血糖等近期母儿并发症，导致围生儿病死率较高，还引起孕妇GDM复发，产后2型糖尿病、肥胖、高血压病等远期并发症[2]，其后代在青少年可出现肥胖、糖耐量异常，有代谢性疾病高发现象[3]。
3.2 GDM患者大多无自觉症状，多数空腹血糖正常，妊娠期仅靠空腹血糖检查，易漏诊或确诊时间较晚，使孕妇得不到及时治疗，另外，妊娠期孕妇肾糖阈明显下降，尿糖不能准确反映机体的血糖水平，所以，妊娠期不能用尿糖检查来筛查和诊断GDM，只能依靠血糖筛查，异常者行OGTT确诊[4]，妊娠24-28周是筛查GDM最佳时间[5]。对GDM高危因素孕妇注意重复筛查以免漏诊。
3.3 GDM治疗关键是血糖控制良好。研究表明，孕期血糖得到较好控制，母儿并发症明显降低，预后明显改善。本资料显示，开展糖筛查及规范治疗管理后，GDM孕妇血糖控制良好，与未开展糖筛查及规范治疗管理前比较有非常显著性差异；血糖控制满意与不满意GDM母婴的并发症有显著性差异。也说明经GDM筛查，及早诊断综合治疗管理，控制好血糖，能明显改善母儿结局。剖宫产率无改善，与人为干预有关，需加强分娩期管理，严格剖宫产指征。
3.3.1 饮食治疗:GDM首选饮食治疗。治疗原则：满足母儿的生理需求。控制标准：不引起饥饿性酮体的同时避免餐后高血糖。GDM患者每日总热量25～30Kcal×标准体重，在此基础上妊娠前半期+150 Kcal，妊娠后半期+350 Kcal。标准体重（Kg）身高（cm）-105，三大营养素结构比例：每日总热量中碳水化合物占50%～60%,蛋白质占15%～20%，脂肪占,20%～30%。将每日总热量分为3大餐、3小餐，每餐供热量依次为早餐20%、午餐35%、晚餐30%。剩余早点、午点、晚点各占5%。如体型肥胖或超重，可减少脂肪摄入量，增加碳水化合物成分，若体型消瘦，可增加脂肪比例达上限[6]。
3.3.2 运动治疗:GDM患者适当运动，能增加机体对胰岛素的敏感性[7]，促进葡萄糖利用，有利降低血糖，胰岛素治疗不敏感的肥胖孕妇更应锻炼。运动时间一般20～30min，避免剧烈运动。先兆早产或者有其他严重并发症者不适于进行运动。
3.3.3 药物治疗:饮食加运动治疗1-2周后，血糖仍高于标准水平，尽早加胰岛素治疗。胰岛素治疗模拟正常人生理状态基础胰岛素及三餐后胰岛素分泌[8]，采用三餐前注射短效胰岛素以控制餐后血糖，空腹血糖较高时，睡前加用中效胰岛素以提高夜间基础胰岛素水平，控制夜间及凌晨高血糖。具体用法：一般中效胰岛素的量约占全日胰岛素替代量的30%～50%。其余50%～70%的胰岛素用量由三餐前短效胰岛素合理分配，孕期胰岛素用量随妊娠周数增长逐渐增加，在28～32周较为明显。个体化是胰岛素治疗核心。平均胰岛素用量在孕早、中、晚期分别为0.7～0.8u/（kg・d），0.8～1u/（kg・d），0.9～1.2u/（kg・d）。具体应根据三餐用餐及餐后血糖值适当调整，用量个体化，治疗目标是指孕妇无明显饥饿感的情况下，空腹血糖控制在3.3～5.6mmol/L；餐前30min：3.3～5.8mmol/L；餐后2h：4.4～6.7mmol/L；夜间：4.4～6.7mmol/L。尿酮体（-）。血糖正常后，随妊娠进展，血糖有可能再升高，所以，每周一次血糖监测，即空腹、三餐前及三餐后2小时，及时调整胰岛素用量。
重视GDM糖筛查，做到早期诊断综合治疗，控制好血糖，明显降低GDM母儿并发症，对优生优育，提高人口素质具有重要意义。
参考文献
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[3] 金镇,高琳,尚丽莉.妊娠期合并糖尿病对胎儿的近远期影响 [J].中国实用妇科与产科杂志，2007,23（6）
[4] 牛秀敏.妊娠期糖尿病的诊断与治疗.北京人民军医出版社，2005,45
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[6] 董玉英.饮食疗法-妊娠糖尿病的治疗基础[J] .糖尿病新世界，2007,5:36-37
[7] 杨慧霞.妊娠合并糖尿病的诊治进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，22（1）：5
[8] 王晨虹,袁荣.妊娠期胰岛素的应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2007,23（6）：410
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