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妊娠期糖尿病56例临床分析

来源:用户上传      作者: 刘学颖

  【摘要】目的:探讨妊娠期糖尿病诊断与治疗方法。方法:对我院2003年1月-2010年12 月收治的56例妊娠期糖尿病进行回顾分析,按自2007年9月开展糖筛、规范管理治疗前后,分成治疗组和对照组,比较血糖控制情况;按血糖控制良好与不良分成A组及B组,比较母婴并发症情况。结果:血糖控制情况,在开展妊娠期糖尿病筛查前后有显著性差异;母婴并发症与血糖控制情况密切相关。结论:妊娠期糖尿病对母儿造成的影响与血糖控制水平密切相关。做好妊娠期糖尿病筛查,早期诊断综合规范治疗,能明显降低母儿并发症。
  【关键词】妊娠期糖尿病;筛查;诊断;治疗
  【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】1008-6455(2011)08-0402-02
  妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus GDM)是常见妊娠期并发症,严重威胁母儿健康。自2007年9月始,我院开展50克糖筛查,对GDM采取积极规范治疗, GDM的母儿并发症明显降低。现将我院2003年1月至2010年12月,56例GDM临床资料回顾分析如下:
  1 资料与方法
  1.1 一般资料:回顾分析2003年8月~2010年12月在我院分娩的GDM 56例。初产妇38例,经产妇18例,年龄23~42岁,平均32岁。有糖尿病家族史29例,肥胖33例,高龄孕妇6例,不良孕产史3例。按自2007年9月开展糖筛查前后,分成开展糖筛后病例31例(治疗组)及开展糖筛以前25例(对照组)两组,比较血糖控制情况;按血糖控制良好与不良分成血糖控制良好29例(A组)及控制不良27例(B组)两组,比较母婴并发症情况。开展糖筛查前孕妇诊断为GDM已是孕晚期,血糖均控制不良。
  1.2 GDM筛查及诊断方法
  1.2.1 50g葡萄糖负荷试验(glucose challenge test,GCT)
  (1)筛查时间:①所有非糖尿病孕妇在孕24-28周筛查,如筛查正常但有糖尿病高危因素,在妊娠32-34周再复查;②具有GDM高危因素孕妇,首次孕期检查时,即应进行50g GCT筛查,血糖正常者,妊娠24周后重复50g GCT。
  (2)筛查方法:随机口服50g葡萄糖(溶于200ml水中,5min内服完),1h后取微量末梢血检查血糖。血糖≥7.8mmol/L为50g GCT异常,行75g葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT);50g GCT 1h血糖≥11.1mmol/L,首先检查空腹血糖,空腹血糖≥5.8mmol/L,不必再做OGTT,空腹血糖正常者,尽早行75克OGTT检查。监测空腹与服葡萄糖后1h、2h、3h的血糖,4项血糖上限值分别为5.8、 10.6、 9.2、 8.1mmol/L。其中有两项或两项以上达到或超过正常值,诊断GDM。
  1.2.2 GDM诊断标准:符合下列标准之一,即可诊断GDM。①两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol/L。②OGTT4项值中二项达到或超过上述标准。③50gGCT1h血糖≥11.1mmol/L,以及空腹血糖≥5.8mmol/L。
  1.3 治疗方法:经过筛查诊断为GDM的病人,在门诊进行健康教育, 3~5天的饮食及运动治疗,如果病人有2次空腹血糖≥5.8mmol/L,或者有2次餐后2h血糖≥6.7mmol/L收住院。入院后首先按GDM饮食标准制定饮食计划,有氧运动每天30分钟,一周后血糖控制不良,及时加用胰岛素药物治疗,使血糖控制在标准水平。孕期定期母儿监测,于孕35~36周住院待产,适时终止妊娠,进行新生儿及产后随访等管理。其中18例采用饮食加运动治疗,13例采用饮食加运动加胰岛素治疗。
  1.4 血糖控制满意的标准:空腹血糖<5.6 mmol/L 且餐后2小时血糖<6.7 mmol/L,其中一项未达标准为血糖控制不满意。以24孕周及以后血糖水平为判断依据。
  1.5 统计方法:采用X2检验。
  2 结果
  2.1 治疗组与对照组血糖控制情况比较:两组血糖控制满意情况有非常显著性差异,见表1。
  表1
  P值<0.005
  2.2 血糖控制满意(A组)与血糖控制不良(B组)母儿并发症比较
  2.2.1 两组孕产妇并发症比较:A组除剖宫产外,妊娠期高血压疾病、羊水过多、胎膜早破、产后出血、早产等发生率均明显低于B组,见表2。
  表2
   2.2.2 两组围产儿结局比较:A组围产儿死亡、新生儿窒息、巨大儿、、高胆红素血症、新生儿低血糖等并发症发生率明显均低于B组,见表3。
  表3
  3 讨论
  3.1 GDM是一种多基因遗传的内分泌代谢疾病,是指妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退,妊娠期才出现或发现糖尿病。发病机制是胰岛素抵抗(Insulin Resistance,IR)、胰岛B细胞分泌降低、遗传易感性、慢性炎症、氧化应激、吸烟史、不良孕产史、孕妇体重、年龄等多因素综合作用结果[1]。易引起妊娠期高血压疾病,羊水过多,胎膜早破,产后出血,巨大儿,新生儿窒息,早产,高胆红素血症,新生儿低血糖等近期母儿并发症,导致围生儿病死率较高,还引起孕妇GDM复发,产后2型糖尿病、肥胖、高血压病等远期并发症[2],其后代在青少年可出现肥胖、糖耐量异常,有代谢性疾病高发现象[3]。
  3.2 GDM患者大多无自觉症状,多数空腹血糖正常,妊娠期仅靠空腹血糖检查,易漏诊或确诊时间较晚,使孕妇得不到及时治疗,另外,妊娠期孕妇肾糖阈明显下降,尿糖不能准确反映机体的血糖水平,所以,妊娠期不能用尿糖检查来筛查和诊断GDM,只能依靠血糖筛查,异常者行OGTT确诊[4],妊娠24-28周是筛查GDM最佳时间[5]。对GDM高危因素孕妇注意重复筛查以免漏诊。
  3.3 GDM治疗关键是血糖控制良好。研究表明,孕期血糖得到较好控制,母儿并发症明显降低,预后明显改善。本资料显示,开展糖筛查及规范治疗管理后,GDM孕妇血糖控制良好,与未开展糖筛查及规范治疗管理前比较有非常显著性差异;血糖控制满意与不满意GDM母婴的并发症有显著性差异。也说明经GDM筛查,及早诊断综合治疗管理,控制好血糖,能明显改善母儿结局。剖宫产率无改善,与人为干预有关,需加强分娩期管理,严格剖宫产指征。
  3.3.1 饮食治疗:GDM首选饮食治疗。治疗原则:满足母儿的生理需求。控制标准:不引起饥饿性酮体的同时避免餐后高血糖。GDM患者每日总热量25~30Kcal×标准体重,在此基础上妊娠前半期+150 Kcal,妊娠后半期+350 Kcal。标准体重(Kg)身高(cm)-105,三大营养素结构比例:每日总热量中碳水化合物占50%~60%,蛋白质占15%~20%,脂肪占,20%~30%。将每日总热量分为3大餐、3小餐,每餐供热量依次为早餐20%、午餐35%、晚餐30%。剩余早点、午点、晚点各占5%。如体型肥胖或超重,可减少脂肪摄入量,增加碳水化合物成分,若体型消瘦,可增加脂肪比例达上限[6]。
  3.3.2 运动治疗:GDM患者适当运动,能增加机体对胰岛素的敏感性[7],促进葡萄糖利用,有利降低血糖,胰岛素治疗不敏感的肥胖孕妇更应锻炼。运动时间一般20~30min,避免剧烈运动。先兆早产或者有其他严重并发症者不适于进行运动。
  3.3.3 药物治疗:饮食加运动治疗1-2周后,血糖仍高于标准水平,尽早加胰岛素治疗。胰岛素治疗模拟正常人生理状态基础胰岛素及三餐后胰岛素分泌[8],采用三餐前注射短效胰岛素以控制餐后血糖,空腹血糖较高时,睡前加用中效胰岛素以提高夜间基础胰岛素水平,控制夜间及凌晨高血糖。具体用法:一般中效胰岛素的量约占全日胰岛素替代量的30%~50%。其余50%~70%的胰岛素用量由三餐前短效胰岛素合理分配,孕期胰岛素用量随妊娠周数增长逐渐增加,在28~32周较为明显。个体化是胰岛素治疗核心。平均胰岛素用量在孕早、中、晚期分别为0.7~0.8u/(kg・d),0.8~1u/(kg・d),0.9~1.2u/(kg・d)。具体应根据三餐用餐及餐后血糖值适当调整,用量个体化,治疗目标是指孕妇无明显饥饿感的情况下,空腹血糖控制在3.3~5.6mmol/L;餐前30min:3.3~5.8mmol/L;餐后2h:4.4~6.7mmol/L;夜间:4.4~6.7mmol/L。尿酮体(-)。血糖正常后,随妊娠进展,血糖有可能再升高,所以,每周一次血糖监测,即空腹、三餐前及三餐后2小时,及时调整胰岛素用量。
  重视GDM糖筛查,做到早期诊断综合治疗,控制好血糖,明显降低GDM母儿并发症,对优生优育,提高人口素质具有重要意义。
  参考文献
  [1] 苏会璇,钟宇华.妊娠期糖尿病的发病机制[J].现代妇产科进展,2007,16(9)
  [2] 周莉,吴连方.妊娠合并糖尿病并发症的诊断及处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23(6)
  [3] 金镇,高琳,尚丽莉.妊娠期合并糖尿病对胎儿的近远期影响 [J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23(6)
  [4] 牛秀敏.妊娠期糖尿病的诊断与治疗.北京人民军医出版社,2005,45
  [5] 李凤芹,邵彤华,赵淑芹.妊娠期糖尿病筛查的临床研究[J] .中华医学研究杂志,2004,4(7)
  [6] 董玉英.饮食疗法-妊娠糖尿病的治疗基础[J] .糖尿病新世界,2007,5:36-37
  [7] 杨慧霞.妊娠合并糖尿病的诊治进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(1):5
  [8] 王晨虹,袁荣.妊娠期胰岛素的应用[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23(6):410


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