我国互联网医疗的制度环境分析

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　　[摘    要] 互联网医疗的制度环境是其发展的制度基础。从整体的视角看，我国互联网医疗的制度环境呈现出宏观激励与微观制约并存、制度之间兼容性不高、制度供给尚显不足等特征，由此需要采取相应的优化措施。具体包括，一是通过拓展互联网医疗的应用领域和实施差异化策略，有效衔接宏观制度环境与微观制度环境;二是通过构建区域网络及弥补结构洞，从结构调整着手提高制度的兼容性;三是通过增加制度供给，消除制度的不确定性。通过分析进一步明确，互联网医疗的发展是一个渐进的制度化过程，也是一个结构化过程。
　　[关键词] 互联网医疗;制度环境;远程医疗;分级诊疗
　　doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2019. 05. 071
　　[中图分类号] R197.32    [文献标识码]  A      [文章编号]  1673 - 0194（2019）05- 0184- 04
　　0      引    言
　　据中国互联网协会发布的数据显示，截至2017年底，我国网民规模达7.72亿，互联网普及率达55.8%;其中，互联网医疗行业的市场规模达223亿元，用户规模达2.53亿，网民使用率约32.7%[1]。這些数据一方面表明互联网医疗在我国得到了较大发展，另一方面也表明我国互联网医疗的发展水平还显著低于互联网的整体普及率。目前关于我国互联网医疗的研究虽多着力于分析其应用现状、问题及对策，但其中大多隐含了对制度及其走向的关注与思考。因为，在互联网技术融入社会发展大势所趋的背景下，极具特殊性的医疗领域应用互联网技术必定无法离开制度的激励与约束。在此背景下，分析我国互联网医疗发展的制度环境，理解其制度动力及制度困境，对于完善互联网医疗的制度安排、推进其发展都不无益处。
　　1      互联网医疗发展的制度环境及其特征
　　制度是一系列影响人类行为的规则或规范[2]，这些规则和规范共同构成了事物发展的制度环境。互联网医疗作为以互联网为载体、以信息技术为手段与传统医疗健康服务深度融合而形成的一种新型医疗健康服务业态[3]，其发展不仅受技术推动的影响，同时也是制度环境影响的产物。这里所说的制度环境，既包括基于互联网医疗制度自身形成的内部制度环境，也包括基于互联网医疗制度与其他制度的关系形成的外部制度环境，它们共同构成了互联网医疗发展的制度基础，并呈现出以下特征：
　　1.1   宏观激励与微观制约并存
　　基于制度分析的宏观视角与微观基础[4]，可将互联网医疗的制度环境分为规划层面的宏观制度环境和实施层面的微观制度环境。其中，宏观制度环境主要涉及对互联网医疗的定位及规划，既体现了对发展互联网医疗的基本价值判断及态度，又体现了发展互联网医疗的整体制度安排，是发展互联网医疗的合法性依据及制度框架。而微观制度环境是指互联网医疗实施的具体制度情境，它客观上形成了对互联网医疗实践的规范、制约与授权，也构成了互联网医疗实践的制度空间。
　　（1）宏观制度环境主要以激励为主。在宏观层面，2015年《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》、特别是2018年国务院办公厅《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（以下简称《意见》）等一系列制度安排明确了互联网医疗的定位、目标及规划，搭建起鼓励互联网医疗发展的政策框架，客观上形成对互联网医疗发展的激励导向。在宏观制度环境的激励与推动下，各类机构也积极推进互联网医疗的探索并取得了明显效果。据统计，截至2017年底，中国互联网医疗行业的市场规模达223亿元，同比增幅43%[1];仅全国二级及以上公立医院中，就有超过40%的医院开展了预约诊疗和远程医疗服务[5]。
　　（2）微观制度环境表现出明显的制约导向。其制约导向主要体现在：一是设置互联网医疗的准入门槛，比如规定“非医疗机构不得开展远程医疗服务”[6]。二是对各类机构在互联网医疗领域的业务范围实行差异化管理。比如《意见》规定，允许医疗机构在线开展部分常见病、慢性病复诊，支持符合条件的第三方机构搭建互联网信息平台，鼓励互联网企业与医疗卫生机构合作参与疾病预防等等。这种差异化管理的做法，明确了不同服务主体的行动边界，对行动主体参与互联网医疗的实践起到了规范与制约作用。
　　1.2   制度之间的兼容性有待提升
　　互联网医疗是将互联网的创新成果应用于医疗服务领域，这一过程自然会引发技术主义逻辑与医疗服务体系固有逻辑之间的碰撞。理想状态下，互联网医疗的发展应妥善处理与其他制度的关系，特别是与医疗卫生管理体制、医保制度之间的关系，以保证预期目标的达成。但从目前来看，由于互联网医疗涉及关系复杂，制度之间仍有潜在的冲突和矛盾，制度之间的兼容性还有待提升。
　　（1）互联网医疗制度与现行医疗管理体制之间兼容性欠佳。一系列互联网医疗的制度安排是在“互联网+”作为国家战略的背景下出台的，是国家战略嵌入医疗服务体系的实践。费利南德和阿尔弗德曾说，“制度转型是物质世界和符号世界的同时转型”[7]，互联网医疗的推行不仅需要出台制度，还需要调整医疗服务体系的结构。但是缘于结构调整及管理体制改革的滞后，使互联网医疗制度与现行医疗管理体制之间兼容性欠佳。比如《意见》提出，“支持医疗卫生机构、符合条件的第三方机构搭建互联网信息平台，开展远程医疗、健康咨询、健康管理服务”;而我国《医疗机构管理条例》第二十四条规定，“任何单位或者个人，未取得《医疗机构执业许可证》，不得开展诊疗活动”。显然，互联网医疗制度与现行医疗管理体制之间仍存在潜在的矛盾与冲突，这些矛盾与冲突使互联网医疗推进过程中面临多重行动逻辑，这也是互联网医疗发展面临的困惑与制约。 　　（2）互联网医疗制度与医保制度之间也面临制度壁垒。互联网技术的主要特征之一就在于能够突破时空的限制，而我国医保制度的实施却明确限定了统筹地区并实行属地管理，医保制度的诸多安排已然成为推进互联网医疗的制度壁垒。比如，互联网医疗需要解决在线支付享受医保待遇的问题，但是现行医保制度规定，只有在定点医疗机构就医才能享受医保待遇，在线医疗并不能享受医保待遇。即使目前大力推进的异地结算，大多也只能实现定点医院住院费用的异地结算且需要事先备案。
　　需要注意的是，制度环境中存在的矛盾并非仅限于正式制度之间。正如迈耶和罗恩、迪马吉奥和鲍威尔所强调的一样，个体与组织在很大程度上都要受到各种信念体系与文化框架的制约[4]。对于互联网医疗的发展而言，公众对医疗知识复杂性的认识及对互联网的既有观念与推进互联网医疗的制度安排也并不契合。据人民论坛的调查显示，受访者大多认同网络信用体系紊乱并且网络安全风险无力规避[8]。正是基于对互联网已经形成的一些负面观念，加之医疗本身可能面临的道德风险，使公众对互联网医疗的认同度并不高，互联网医疗制度的实施还面临公众既有观念的挑战。
　　1.3   制度供给尚显不足
　　（1）部分制度可操作性不强。比如《意见》规定，“允许在线开展部分常见病、慢性病复诊”，这里的部分常见病、慢性病包括哪些病种？再如《意见》还规定，“鼓励执业医师开展‘互联网+医疗健康’服务”、鼓励开展家庭医生网上签约服务;而《醫师执业注册管理办法》规定，医师应当按照注册的执业地点从事活动。那么，互联网上的执业地点应该如何界定？执业医师在互联网上执业如何注册？对上述问题却并没有明确的制度答案，导致制度的可操作性不强。
　　（2）制度体系尚不完备，不能满足实践要求。仅以医疗健康信息的互通共享来看，作为推进互联网医疗的重要条件，却由于缺乏制度动力难以有效推进。因为目前各医院使用的信息化系统并不相同，不同医院的上级主管部门及资金渠道也不相同，并且大多医院还面临创收的压力，同时互通信息还会涉及患者的隐私保护、医疗信息的所有权等等问题。当然类似的问题并不少，比如，电子处方应如何管理，互联网医疗服务应如何收费、又如何实现有效监管等等。诸如此类的制度缺乏或不完备，都会使互联网医疗的实践由于制度供给不足而导致风险，进而在客观上制约互联网医疗的发展。
　　2       优化互联网医疗制度环境的对策
　　2.1   注重宏观制度环境与微观制度环境的衔接
　　虽然互联网医疗的宏观激励与微观制约都有其必要性，但两者的张力应当适度，逻辑应当一致。因为宏观制度目标的实现依赖于微观的制度实践，只有注重宏观制度环境与微观制度环境的衔接，才能将宏观逻辑转化为微观机制[9]，也才有利于制度目标的达成。
　　（1）拓展互联网医疗的应用领域。根据《意见》规定，可将互联网医疗理解为“互联网+医疗健康”，其内容包括“互联网+”医疗服务、“互联网+”公共卫生服务、“互联网+”家庭医生签约服务、“互联网+”药品供应保障服务、“互联网+”医疗保障结算服务、“互联网+”医学教育和科普服务、“互联网+”人工智能应用服务等七个方面。通过对互联网医疗应用领域的拓展，有利于实现互联网技术在医疗健康领域的技术普惠，真正体现宏观激励的制度导向。同时，将互联网技术与更多细分领域结合，也有利于互联网医疗的实践推进，进而有利于促成宏观制度与微观制度的逻辑一致。
　　（2）实施差异化策略，构建激励与制约的差序格局。可通过对互联网医疗的应用领域进行甄别，将其大体分为核心业务领域、辅助业务领域及业务保障领域，对于不同领域在激励与制约上侧重不同。对于核心业务领域，比如临床服务等，从医疗服务的特征出发，应侧重制约导向以保证临床医疗服务的质量与安全。对于辅助业务领域，比如在线问诊咨询、医学教育和科普服务等，应以激励与制约并重;其中，对依托医疗机构提供的辅助业务以激励为主，对其他机构的参与应制定相应的规则予以规范与约束。对于业务保障领域，即为医疗健康服务提供技术支撑的领域，比如预约挂号、检查报告查询、费用支付及医疗保障结算等，应积极鼓励推进互联网技术的应用进程。通过实施差异化策略，一方面兼顾了宏观激励导向及医疗服务的特殊性，实现了制度空间与实践空间的有效连接;另一方面也进一步明确了不同行动主体的行动边界，既有利于不同行动主体有针对性地提高专业能力，也能有效避免互联网医疗推进过程中的风险，进而有利于互联网医疗整体水平的提高。
　　2.2   注重从结构调整着手提高制度的兼容性
　　伴随互联网医疗制度的推进，技术作为重要的自变量，改变了行动主体的连通方式及医疗服务领域的资源配置方式，导致新组织形式的出现及原有组织结构的重塑。比如移动医疗平台、互联网医院、医药电商的出现以及医疗机构的流程重组等，都是新技术应用的结果。可见，互联网医疗的制度化进程总是与医疗服务体系的结构化进程相伴而行。为此，优化互联网医疗的制度环境也可与医疗服务体系的结构调整相结合，通过构建横向平台式网络、纵向层级式网络及弥补结构洞达成消除结构障碍、优化制度环境的目标。
　　（1）依托国家和省级人口健康信息平台，构建平台式互联网医疗区域网络。综合考虑医师执业地点、医保统筹层次等多种制度安排的客观要求，以各省为区域范围，由同级医疗卫生管理部门负责，将区域内的医疗机构、符合条件的第三方机构、公众等连接起来，以区域平台为依托构建互联网医疗网络。其中，关于第三方机构的准入问题，可由各区域在国家规定下制定准入条件，公布准入目录并定期审核;允许在线复诊并开具处方的常见病、慢性病等事项，也由各区域提供指导目录并定期调整。
　　（2）依托分级诊疗制度，以医疗机构为主体，构建层级式互联网医疗区域网络。在区域层级网络体系内，可打破医师执业和医保政策等制度对空间的限制，使执业医师在线上和线下服务于层级网络体系内的医疗机构，使患者可按区域内分级诊疗的相关规定享受医保待遇。同时，还可通过权限设置，打破医疗机构之间的信息壁垒，使医疗信息在层级网络内按规定权限、规定范围互通共享。 　　通过构建区域平台式网络和层级式网络，既能打破现行医疗管理体制、医保制度的约束，实现区域内医疗资源的整合且便于属地管理，又可通过区域网络接口与其他区域网络进行资源交换。正如哈耶克所说，“扩展秩序当然不是一下子出现的”[10]，构建区域网络可以说是渐进式发展互联网医疗的阶段性策略。
　　（3）运用脱耦策略，弥补结构洞，消除医疗服务体系的结构性障碍。运用脱耦策略，就是在传统医疗服务体系与互联网技术之间建立弱关系而非强关系，即在传统医疗服务体系之外，通过培育第三方机构，建设网上医疗联合体，比如在线问诊平台等，以此推进互联网医疗。在此，第三方机构扮演了占据传统医疗服务体系结构洞的角色，依托第三方机构可突破现有体系结构的约束，实现跨机构、跨地区的服务。这样，既可保证现有医疗服务体系的平稳运行，避免互联网医疗推进过程中由结构阻碍引发的制度矛盾;又能对技术体系形成压力并催生动力，促使技术体系主动适应医疗服务需求，进而寻找推进互联网医疗的切入口及创新模式。简言之，运用脱耦策略，能较好地兼顾组织绩效与技术绩效，是推进互联网医疗的权宜性策略。
　　2.3   增加制度供给，消除制度的不确定性
　　将互联网技术应用于医疗服务领域，既要面对虚拟空间的不确定性，更要面对虚拟空间中医疗服务的道德风险。为此，当然需要用制度化的规则来增强人们的信心并防止失败[11]，增加制度供给的主要措施有：
　　（1）完善互联网医疗的制度体系及实施细则，增强制度的可操作性。由于医疗服务体系涉及主体较多、关系较复杂，增加制度供给应从医疗服务链的角度出发，完善医疗服务各环节的制度安排，增强制度的可操作性。具体可从三个方面着手：一是弥补制度缺失，完善医疗信息资源的共享制度、分级诊疗的利益分配制度、电子处方管理办法等制度安排;二是理顺制度之间的关系，在避免制度冲突的前提下推进制度实践;三是完善现有制度的实施细则。比如，可采用分类指导原则，制定不同类别医疗机构及不同级别医师提供互联网医疗服务的权限，从而既限制互联网医疗的过度冒进，又使互联网医疗有所作为。
　　（2）强化风险防范机制，保障互联网医疗的质量安全。基于医疗知识的复杂性及互联网的虚拟性，增加制度供给应着重强调风险防范机制。一方面，应建立互联网医疗的全流程监控制度及质量安全追溯体系;另一方面，还应创新互联网医疗的保险制度，比如医疗执业保险制度等。通过建立监控体系，能够及早发现风险并尽可能控制风险;追溯风险源头，有利于事前预防和事后整改。通过建立医疗执业保险等制度，又能尽量补偿风险带来的损失。在多重制度保障下，能尽量减少人们对互联网医疗不确定性的担忧，也才可能适度扩大互联网医疗应用的广度和深度。
　　（3）注重非正式制度建设，构建互联网医疗的信任机制。针对目前对互联网医疗信任水平不高的现状，需要建立更为完善的社会信任机制。为此可从三方面着手：一是在增强社会普遍信任的基础上，提升对互联网医疗的信任;二是基于完善的制度安排，包括失信惩罚机制，建立对互联网医疗的“系统信任”[12];三是坚持互联网医疗的有所为、有所不为，从实践效果出发培育信任。即应伴随制度的完善与技术的成熟，从非核心业务开始推进互联网医疗，进而在渐进发展过程中培育对互联网医疗较为稳定的信任水平。
　　3      结    语
　　互联网医疗的发展，是将互联网技术应用于医疗服务领域，既体现了技术创新应用于社会的发展趋势，也体现了医疗服务领域利用现代技术优化医疗资源配置的现实需求，是技术赋予医疗服务体系的新机会。在此过程中，基于医疗服务领域的独特性，推进互联网医疗的稳健发展比其他领域更需要制度保障，既需要制度保障作为动力，又需要制度保障化解风险。基于这样的考虑，对互联网医疗制度环境的分析就显得尤为重要。
　　值得注意的是，对于互联网医疗制度环境的分析应注重整体的视角。这就要求，既应立足制度本身分析是否逻辑自洽，还应立足互联网医疗制度与其他制度的关系分析制度之间是否能形成合力。通过分析，探寻制度动力，找出制度之间的冲突与矛盾，进而在完善制度安排的基础上，营造互联网医疗发展的良好制度环境。当然，从整体的视角分析，还应跳出制度的局限，将优化制度环境与结构调整结合起来。通过找出制度冲突的结构性根源并对结构作相应调整，以消除制度实践的结构性障碍，增强制度实践的稳定预期。
　　总之，互联网医疗的发展是应用互联网的工具价值提高传统医疗服务体系组织绩效的过程。从技术嵌入结构的角度看，既是一个制度化的过程，也是一个结构化的过程;既需要调整原有的制度体系，更需要重塑原有的体系结构。不过，这一过程并不是一蹴而就的，而是“一种背景—依赖性的过程”[4]。它必须考虑互联网技术的虚拟性和医疗服务可能遭遇的道德风险，其发展虽不能因噎废食，但更需要采取审慎的态度，因而终究是一个渐进的过程。这一渐进的过程也恰似差序格局，不过应该由医疗服务体系的外围业务向核心业务逐步推进。
　　主要参考文献
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