改良型Mini-CEX在中医住院医师规范化培训临床实践教学中的应用研究

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　　摘 要：目的： 探讨改良型Mini-CEX在中医住院医师规范化培训临床践教学中应用的积极意义。方法： 对2017年12月至2019年2月于山东中医药大学第二附属医院脑病科进行中医规培的100名脑病专业规培学员于入科、入科1月、出科分别进行1次改良型Mini-CEX评估，分别比较入科与入科1月、出科及入科1月与出科的改良型Mini-CEX 7项分值。结果：经过改良型Mini-CEX评价与反馈，规培学员入科1月及出科7项分值均明显高于入科分值。结论：在中医规培临床践教学过程中，改良型Mini-CEX的应用有助于规培学员各项临床实践能力及岗位胜任力的显著提高。
　　关键词：改良型Mini-CEX 中医规培 临床践教学
　　中图分类号：R4 文献标识码：A 文章编号：1003-9082（2019）08-0-01
　　住院医师规培是医学生毕业后步入临床岗位前的职业培训期，是国际通行医学教育模式中起承上启下的教育阶段[1]，更是培养医学毕业生临床实践能力及职业胜任力的攻坚阶段。鉴于医学毕业生以素质、能力为导向的培养目标与传统的理论考核体系存在结构性矛盾，在中医规培临床实践教学过程中，一种可以激发医学毕业生学习兴趣、培养其具有个体化传承特点的中医临证思维、促进其终身学习能力的新型考核评价-反馈体系亟待建立[2]。
　　Mini-CEX是由美国内科医学会开发的迷你临床评价量表，其评估项目包括病史采集，体格检查，医德医风，医患交流，临床诊断，治疗方案，整体评价等7种能力。笔者以往的研究将中医四诊和辨证论治、理法方药植入Mini-CEX，作为改良型的Mini-CEX，应用于本科生临床教学，取得了较好的效果及满意度。规培学员已从学校走向临床，具备一定的临床经验及更全面的思考力，更能从改良型Mini-CEX的评价-反馈过程中获益，故本研究把改良型Mini-CEX评估应用于中医住院医师规范化培训临床践教学过程中，取得了较好效果。
　　一、研究对象
　　随机选择2017年12月至2019年2月于山东中医药大学第二附属医院脑病科进行中医规培的脑病专业规培学员100名（男56名，女44名）。每名学员于脑病科转科时间为2个月。
　　二、研究方法
　　1.师资培训：脑病科中医规培带教导师（规培导师）统一在脑病科由主任医师进行4次培训、4次模拟考核， 通过具体实例培训评分及反馈方法，统一标准，缩小评价差异，尽量达到考核标准与规培导师评价的一致。
　　2.改良型Mini-CEX评测方法：（1）改良型Mini-CEX制定：本研究主要参照李剑等制定的华山版Mini-CEX [3]，结合国内中医院校的应用经验，制定改良型Mini-CEX，包括7方面：①中医四诊：考查规培学员分别从望、闻、问、切全面收集病情资料的能力 [4]。②病史采集与体格检查：考查规培学员能否针对个体化患者进行有侧重而全面的询问及检查，检查前是否进行告知，能否实施正确、有序、合理的操作步骤。③沟通技能与人文关怀：沟通技能考查规培学员能否合理解释对患者实施检查及治疗的原因，能否与患者及患者家属建立稳定的互信关系。人文关怀考查规培学员诊疗过程是否能充分表现爱伤意识，真正的关心、尊重患者、保护患者隐私。④临床判断：考查学生能否归纳病史及体格检查资料，判读辅助检查结果，排除鉴别诊断，提出正确的诊断及治疗方案。⑤辩证论治及理法方药：考查规培学员能否把四诊收集的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病的病因、性质、部位，概括、判断为某种性质的证，确定相应的治疗方法。⑥组织效能：考查学生诊疗患者的及时性、合理性及适时性。⑦整体表现：主要考查学生医德、整合、判断、效率等整体表现。该评估表采用9分制评分，不合要求：1-3分，合乎要求：4-6分;优秀：7-9分。（2）在病房随机抽取在院患者。在规培导师直接观察下，由规培学员对患者执行自我介绍、面谈、体格检查、解释、健教等一系列例行医疗工作。每位规培学员给予25分钟考核时间， 离开病患后，规培导师立即进行点评并予以反馈。将结果简要记录于评语栏上（约 5-10 分钟）。对100名规培学员分别于入科、入科1月、出科进行1次改良型Mini-CEX评估，测评时间约20-25分钟，反馈时间为10-15分钟。
　　3.统计学方法：收集改良型Mini-CEX评估表， 将考核的评估时间、反馈时间、7项分值结果记入Excel文档， 用SPSS25.0进行统计分析。采用配对样本T检验，分别比较规培学员入科与入科1月、出科及入科、入科1月与出科的7项分值，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示。以P<0.05为差异有统计学意义，以P<0.01为有差异有显著统计学意义。
　　4.结果：与入科时比较，经过改良型Mini-CEX评价与反馈，入科1月与出科时7项分值均明显提高（P=0.00）<0.01， 差异具有显著统计学意义。与入科1月比较，经过再次改良型Mini-CEX评价与反馈，出科时除临床判断项目比较（P=0.317）无统计学意义外，其他项目出科分值均明显高于入科1月评估分数（P=0.00）<0.01，差异具有显著统计学意义，结果见下表。
　　三、讨论
　　在与规培学员的交流反馈中， 规培学员对Mini-CEX教学方法持肯定态度， 尤其是Mini-CEX的即时反馈， 可以及时对规培学员存在问题予以点评并授以正确方式或临床思路，规培学员在临床转科过程中酌情对薄弱之处强化思考、练习，临床实践能力得以短时间内迅速提升，临床思维趋于完善。
　　住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，对于培训临床高层次医师，提高医疗质量极为重要。中医住院医师规范培训临床带教过程中引导医学毕业生将理论知识与临床实践结合，反复进行临床实例思考并积累中医临证经验，强化临证处理诊断分析能力及职业胜任力培养。Mini-CEX不仅作为一种给学生提供反馈信息的恰当方法，也是协助教师提高提出建设性反馈信息能力的一种教学工具[5]，本质上是对临床实践教学中学生学习动机、过程和效果的三位一体的整合。通过师生间交流互动，判断学习进程和评价学习效果，并通过教师及时反馈来不断优化学习过程，改善学习效果。
　　由于该评分标准的判定决定于具有个体化差异的规培导师，规培导师自身临床综合能力差异、不同评估者的准确性和一致性，导致改良型Mini-CEX具有一定的主观性，目前评價标准的一致性亟待完善，而弱化教师的存在， 减少教师对评价过程的影响，是保证考核良好进行的保证。研究发现随机选择病例复杂程度、住院时间长短等都可能是影响Mini-CEX有效性的重要因素，这些也是以后在住院医师规范化培训中进一步探索的方向。
　　综上所述，改良型Mini-CEX考核是一种很好的临床技能培训方法，有助于中医住院医师规范化培训的更好开展。具有操作简便、考核内容全面的特点， 能够合理有效地评价规培学员的综合素质， 提高学生临床实践能力和岗位胜任力，值得进一步在中医住院医师规范化培训中推广应用。
　　参考文献
　　[1]胡冰，孔令璁，房佳蓉.中美实习医学生制度的比较与启示[J].西北医学教育，2014，22（5）：844-847.
　　[2]冯磊，吴静，邬敏辰.医学生物化学教学中的构建与应用[J].基础医学教育，2016，（18）：970-971.
　　[3]李剑，高继明，吕珏等.mini-CEX在内科医生培养中的使用[J].中国高等医学教育，2011，（9）：71-72.
　　[4]赵琛，沈宇弘，刘隽.基于Mini-CEX评价量表的临床技能考核结果和分析[J].中国高等医学教育，2010，（8）.
　　[5]章素芬，唐俊伟，刘俊.Mini-CEX在住院医师培养中的应用现状用[J].现代生物医学进展， 2011，11（20）：3968-3971.
　　通讯作者简介：赵婧（1984-），女，山东泰安人，山东中医药大学 讲师;山东中医药大学第二附属医院神经内科 主治医师;研究方向：中西医结合治疗神经内科疾病的研究。
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