3D腔镜在住院医师规范化培训的临床教学中的应用

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　　【摘 要】目的：探讨3D腔镜在临床腔镜操作教学和训练中的效果。方法：将2018年1月至2018年12月在南京医科大学第一附属医院心脏大血管外科培训的住院医师30人随机分成两组，其中15人使用普通的2D腔镜进行教学和训练，15人采用3D腔镜进行教学和训练。通过两周的学习后进行考核，对腔镜下操作完成各项任务的时间进行对比。结论：3D腔镜下完成缝合、夹取针、绳索传递、剪纸的时间均明显小于2D腔镜（P<0.05）。结论：3D腔镜能明显提高腔镜教学和训练的效果和质量。
　　【关键词】3D;腔镜;住院医师培训
　　中图分类号： R736.1 文献标识码： A 文章编号： 2095-2457（2019）12-0194-002
　　DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.12.094
　　【Abstract】Objective：To investigate the effect of 3D endoscopy in training of resident doctors.Method：From January 2018 to December 2018，30 resident doctors in department of Cardiovascular Surgery in First Affliated Hospital with Nanjing Medical University were randomly divided into two groups.The resident doctors were trained in paper cutting， sewing，needle capping and rope passing using 3D and 2D endoscopy，respectively.Results：Time of 3D group in paper cutting，sewing，needle capping and rope passing was significantly shorter than 2D group（p<0.05）.Conclusion：3D can improve quality of endoscopy training in resident doctors.
　　【Key words】3D;Endoscopy;Residency training
　　目前3D技术已经被广泛地应用到生活的各个领域，如3D电影、3D电视等，使得图像从二维平面走向了三维立体图像。腔镜技术目前在临床上已经得到了广泛的应用，甚至在部分专科中腔镜手术已经成为了主流手术方式，逐渐取代了传统开放手术的地位。腔镜手术具有创伤小、切口美观、术后恢复快等众多的优势，深受广大患者的喜爱，但是腔镜技术也存在图像缺乏立体感、图像失真、具有视野盲区、镜下操作习惯和开放手术差异较大等缺点，这导致腔镜手术学习曲线较长，尤其对于低年资医生更是如此。3D腔镜技术将3D技术和腔镜技术相结合，该技术的出现弥补了传统腔镜技术的上述缺陷[1，2]。我国各大医学高校越来越重视微创腔镜技术的培训，作者所处的南京医科大学将腔镜操作培训作为了外科学基础实践的必修项目之一。目前国内主要采取2D腔镜模拟器进行腔镜微创技能训练。本文将3D腔镜应用到住陪医生的培训中，探讨其在教学中的优势。
　　1 对象与方法
　　1.1 研究对象
　　选取2018年1月至2018年12月在南京医科大学第一附属医院心脏大血管外科进行培训的住院医师30人，将其随机分成两组，其中15人使用普通的2D腔镜进行教学和训练，15人采用3D腔镜进行教学和训练。
　　1.2 研究方法
　　由南京醫科大学第一附属医院心脏大血管外科具有副主任医师以上的医师担任带教培训老师，他们具有多年临床和教学经验。所有住陪医生均未参加过腔镜相关教学及训练。所有住陪医生接受腔镜模拟器下培训。教学及考核内容：两组住陪医生分别使用2D和3D腔镜进行培训，培训内容包括腔镜模拟器下剪纸、缝合人工模型、夹取传递针、传递绳索四个项目。通过一周的培训后进行考核，考核内容包括：1）缝合：5分钟内缝合成功数;2）1分钟左右手器械成功传递夹针次数;3）腔镜下剪直径5cm圆形纸片所需时间;4）30秒内成功将绳索穿过圆形模型次数。记录两组住陪医生完成上述操作的时间，并进行对比研究。
　　1.3 统计学方法
　　采用SPSS 21统计学专业软件进行数据分析，计量资料使用均数±标准差（x±s）表示，计数数据资料采用t检验，计量数据资料采用χ2检验，p<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　两组住陪医生均在培训期间完成四项培训项目，并参加了考核。3D腔镜组医师缝合、传递缝针、剪纸、传递绳索成绩均优于2D腔镜组（P<0.05）。（表1）
　　3 讨论
　　3D技术目前已经广泛应用于生活中的各个方面，如3D电影、3D电视等，该技术可以更高程度的还原图像的立体结构，具有明显的层次感和纵深感，带了巨大的视觉冲击。腔镜技术的出现在外科发展史上具有里程碑式的意义，该技术的出现改变了传统外科手术的方式，具有创伤小、切口美观、术后恢复快等优势。腔镜技术将术野图像放大后投射到显示屏上，术者可以通过显示屏清晰的观察手术操作。但是传统的腔镜技术投射的为二维视野，缺乏层次感，术者在手术过程进行精细解剖和操作时会受到限制，降低手术操作效果。
　　3D腔镜技术是将普通2D腔镜和3D成像技术相结合，手术医生通过佩戴3D偏正眼镜获得三维立体的手术视野。本课题组曾经报道过3D胸腔镜在心脏手术中的应用[3]，在3D胸腔镜视野下，术者可以更清晰的观察血管、神经等解剖结构，解剖分离、缝合止血等操作更为精细[4]，因此可以完成更精细、更复杂的手术，3D腔镜下体外循环时间和手术时间均明显缩短，减少了缺血再灌注造成的损伤，因此术后呼吸机使用时间以及住院时间均明显缩短。腔镜手术需要借助特殊的腔镜专用手术器械，通过专门的腔镜下操作训练并且具有传统开放手术的基础，才能够开展腔镜下手术，因此腔镜手术的学习曲线较传统开放手术更长。3D腔镜可以弥补2D腔镜上述的一些缺陷，使医生更快地完成学习曲线掌握腔镜操作技巧。Wagner等的研究表明3D腔镜能使低年资医生更快地完成腔镜下训练，对于高难度的操作缩短手术时间更明显[5]。 　　普通腔镜下因为缺乏立体感，操作者在调整夹针、进针、缝合角度、传递针线及物品、剪取分离时很容易偏离正常方向，本研究根据上述原因设计了四种镜下操作培训，并在2D和3D腔镜下进行对比研究。本研究中所有研究对象在接受本次培训前均未接受过腔镜操作的相关知识和培训，3D组住陪医生完成缝合、夹取针、绳索传递、剪纸的效率均明显优于2D腔镜组（p<0.05）。3D腔镜可以使初次接触腔镜操作的年轻医师更快的克服因视觉差异引起的手眼不协调的问题，镜下操作更具有方向性、更精确，解剖以及精细操作更准确，降低手术过程中的失误率，减少操作时间，因此可以明显提升住陪医生的腔镜培训的效率[6]，可缩短临床医生的腔镜学习曲线。该技术的应用能让更多的年轻医生在腔镜学习的早期树立信心，这将激励更多的年轻医师投身至微创外科的事业中。
　　3D腔镜也存在一定的缺陷和不足之处。目前临床应用较多的3D腔镜术者需要佩戴3D眼镜才能获得3D视野，术者长时间佩戴3D眼镜会产生一定的视觉疲劳、头晕恶心等不适感，此外3D腔镜的视野相对于普通2D腔镜较小。现阶段已经有部分厂家推出了裸眼3D腔镜设备，随着材料和设备的不断更新，上述缺陷必被克服。
　　微创技术是外科未来的发展方向，微创技术训练必将成为外科医生成长的必经之路，3D腔镜的视觉优势可以帮助广大外科医师更快的从开放手术过渡到腔镜手术操作，以便更好地服务广大患者。
　　【参考文献】
　　[1]Yamashita，K.，S.Mine，The usefulness of three-dimensional video-assisted thoracoscopic esophagectomy in esophageal cancer patients.2019.
　　[2]Bickerton，R.，A.K.Nassimizadeh，S.Ahmed，Three-Dimensional endoscopy：The future of nasoendoscopic training.Laryngoscope，2019.
　　[3]唐义虎，朱锦富，刘翔，周锦昕，吴延虎，3D与2D全胸腔镜下不停跳房间隔缺损修补术的对比研究.南京医科大学学报（自然科学版），2016.36（12）：p.1487-1489.
　　[4]Toihata，T.，I.Fukudome，A.Okamura，M.Yuda，M.Hayami，Y.Imamura，M.Watanabe，and K.Nomura，Comparison of 3D endoscopy and conventional 2D endoscopy in gastric endoscopic submucosal dissection：an ex vivo animal study.Esophagus，2019.
　　[5]Wagner，O.J.，M.Hagen，A.Kurmann，S.Horgan，D.Candinas，and S.A.Vorburger，Three-dimensional vision enhances task performance independently of the surgical method.Surg Endosc，2012.26（10）：p.2961-8.6.
　　[6]Nomura，K.，D.Kikuchi，M.Kaise，T.Iizuka，Y.Ochiai，Y.Suzuki，Y.Fukuma，Y.Kuribayashi，M.Tanaka，Y.Okamoto，T.Furuhata，S.Yamashita，A.Matsui，T.Mitani，and S.Hoteya，Operational effectiveness of three-dimensional flexible endoscopy：an ex vivo study using a new model.Surg Endosc，2019.
　　作者簡介：唐义虎（1986.06—），男，江苏南通人，江苏省人民医院心脏大血管外科，主治医师，擅长微创心脏外科治疗及外科学教育。
　　*通讯作者：李京杭。
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