中医诊断学课程临床实践教学的探讨

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　　摘要：中医诊断学课程的临床实践是联系临床各科技能的重要基础课程，为提高临床实践教学水平和质量，本文结合本院的教学实践进行了临床实践教学的设计与探索，并分析了实施中存在的问题与对策，使中医诊断学课程的临床实践教学环节更加合理、完善，充分发挥中医诊断学课程联系基础与临床的桥梁作用，切實提高学生的辨证思维能力和中医诊断技能。
　　关键词：中医诊断学;临床实践;问诊;脉诊;辨证
　　DOI： 10.3969/j.issn.2095-5707.2019.03.019
　　中图分类号：R241;G642    文献标识码：A    文章编号：2095-5707（2019）03-0075-03
　　Abstract： The clinical practice of TCM diagnostics is an important basic course， which can link the skills of different clinical departments. To improve the level and quality of clinical practice teaching of TCM diagnostics， this article carries out the design and exploration of clinical practice teaching by combining the teaching practice of our hospital， and analyzed the problems and countermeasures in the implementation， so that the link of clinical practice teaching of TCM diagnostics could be more reasonable and perfect， giving full play to the role of bridge linking the basic with the clinic of TCM diagnostics， with the purpose to effectively improve students’ ability of syndrome differentiation thinking and TCM diagnostic skills.
　　Key words： TCM diagnostics; clinical practice; inquiry; pulse diagnosis; syndrome differentiation
　　作为中医学各专业的基础，中医诊断学课程承上启下，既包含了比较抽象的理论内容，又涉及许多临床广泛应用又独具特色的中医诊法。如何提高学生的四诊技能和思辨能力，成为中医诊断临床实践教学中亟待解决的问题。首都医科大学中医药学院根据中医诊断学的学科特点进行了有益的探索与尝试，合理设计实践教学环节，优化教学手段与方法，以提高学生临床技能的实际运用能力。
　　1  巩固理论知识，拓展学习内容
　　中医诊断学的理论知识内容繁多，信息量大，学生很难在有限的理论教学中达到有效的理解与掌握。因此在进行临床实践之前，教师可以根据学生对理论知识的掌握程度，采用学科思维导图的方式，将所学内容进行系统的分析构建，帮助学生将所学理论知识进行结构化、辩证性的思考，从而达到理解性记忆。
　　以脉诊为例，学生是否掌握28种脉象的特点与临床意义，将直接影响到实践训练的效果。如果采用六纲脉（浮、沉、迟、数、虚、实）为基本分类方法进行脉象异同比较，不仅能帮助学生提纲挈领地鉴别相似脉象，还可依据脉象特征异同进行归类[1]。临床实践教学之前，教师可采用提问方式，使学生对脉诊的内容进行主动思考以强化理解与记忆。另外，鼓励学生在课外背诵《濒湖脉学》，该书对于脉象的描述生动形象，有助于学生更好地理解与体会脉象，分析各类脉象产生的机理与临床意义，在脉诊训练前达到理解和强化的最佳效果[2]。
　　2  增加模拟训练，提高感性认识
　　中医诊疗是一个复杂的过程。具有不同临床经验的医生，获取患者的四诊信息不同，辨证治疗的效果各异。进行临床四诊信息采集时，不仅需要具备一定的方法、技巧、经验，更应具备科学的思维方法和规范的操作程序。因此临床实践前有必要对临诊过程进行模拟训练，将理论知识转化为实际应用的技能。
　　问诊是中医诊察疾病的重要方法。内容涉及患者的一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等多个方面。在问诊模拟训练中可采用情景模拟教学法[3]，教师作为医生针对一个具体的病患进行深刻全面的问诊，让学生观察如何在诊察疾病过程中灵活运用所学理论知识获取临床资料。在询问病情时，不仅围绕患者的主要痛苦，有目的地一步步深入询问所属系统的脏腑、经络、体窍等病变，还要询问其他相关的系统。不仅观察患者的症状表现，还要留意外界环境对疾病的影响。要帮助学生在问诊时充分运用和发挥中医辨证思维，通过辨证思索强化问诊的内容，把握问诊的方法与临床意义。学生在接触真实病患之前，可采用仿真模拟互动的方式让学生模拟医生进行实践演练，比如根据典型病案进行某一病证案例的模拟问诊，教师针对问诊中存在的问题予以指导与纠正[4]。通过不断练习以达到熟练掌握问诊技巧的目的。
　　舌诊是中医望诊的重要内容，通过对舌质、舌苔的观察，了解病情的诊察方法。学生在对病患进行舌诊时容易出现观察不足的问题，不能迅速捕捉到舌质、舌苔的特点。因此，在临床实践之前教师需要让学生掌握伸舌姿势与望舌要领。学生组成小组，互相观察舌象，练习伸舌与望舌。如果1次观察不足，可以多次伸舌进行观察，并及时记录观察内容。由于理论教学课时有限，学生在望舌时难以分清舌质的红、淡红、绛色，舌苔的黄、白等，教师可以利用舌诊图片直观地展示给学生舌质和舌苔的不同状态，并结合不同疾病，说明舌诊的诊断特点和临床意义[5]，加深对于理论知识的认识和理解。 　　脉诊是我国传统医学的重要组成部分和最具特色的诊法之一。学习脉诊既要掌握脉学的基本理论、基本知识，又要掌握切脉的基本技能。临床实践前，首先要让学生掌握诊脉的基本方法，比如布指、运指、总按、单按等，学生分成小组互相诊脉，体会指下的触感。教师查看每一位同学的脉诊方法是否得当，并给予恰当的指导。学生以健康人居多，脉象多为平脉，学生可以通过诊脉体会正常脉象的特点。另外，可以让学生利用脉象模拟装置——脉诊仪或者脉诊手来体会不同脉象的指感特征。脉诊模拟装置往往会加强或突出脉象的特点，教师需要提醒学生实际患者的脉象变化往往比仪器要弱，因此练习时要侧重体验不同脉象之间的差异性，而不单纯是脉象应指的感觉，以防学生在遇到真实患者时难以判断脉象。
　　由于临床患者的病情复杂，一位患者可能存在多种脉象，即相兼脉。遇到复杂情况时，可以先从学生最容易判断的病理脉象开始，再逐渐诊察其他脉象的变化，并从某一种脉象提示的多种临床意义中做出较为适当的诊断。临床带教时可以选择不同类型的病患进行脉诊训练，师生共同讨论，把脉象中的变化与特征落实在指下。
　　3  重视诊法并用，提高思辨能力
　　中医诊断学课程临床实践的目的主要是要培养学生望闻问切四诊综合运用能力和辨证诊断能力。临床实践课前，选取3～5名典型病患，收集患者的门诊与住院病历。学生10～12人为1组，跟随带教老師一起对典型病患进行四诊信息的采集与证候的判断。一般由2名学生针对同一病患进行问诊，如患者的一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等。以1名同学为主，另1名同学进行补充询问，通过合作解决实际问题，避免问诊过程中信息采集的遗漏。每位同学进行面色、舌象等的观察与脉诊的采集并进行记录。带教老师与临床医生对学生诊察的整个过程进行仔细观察，并详细记录学生诊疗中存在的问题，待学生诊察后进行补充和指导。四诊信息采集完整后，主要由学生叙述患者的病情，包括主诉、现病史、舌象脉象等具体内容，并给出证候的判断分析。带教老师与临床医生针对学生讲述逐一作出评价与指导，例如，主诉是否明确，现病史是否条理清晰，舌质舌苔的判断是否完整准确，脉诊的布指、运指是否正确等。师生共同针对收集的病情资料进行讨论，启发学生的辨证思维，探讨中医辨病辨证分析、中医诊断、西医诊断等诊断结论。临床医生根据病患情况介绍中医诊疗方案，比如治法、处方、用药等内容。学生
　　随时提出问题，师生共同讨论解决，课后学生完成病案书写与临床实践训练报告。
　　遇到久病、重病患者，舌质和舌苔提示的病理本质不一致时，如何结合四诊信息进行辨证是学生存在疑问较多的地方。实践时首先由学生作出判断并讲解其理论依据，教师进行点评。教师在实践训练中应注重对学生整体观念和辨证思维的培养，使学生在实践中切实提高辨证能力。
　　4  倡导病证结合，提高应变能力
　　学生在临床实践中可以体验临床收集信息的过程，体悟诊疗中存在的不足，不断掌握临床诊疗技巧，提高应变能力。一般情况下，学生通过理论学习、模拟训练、临床实践后，能够根据“十问歌”的内容进行系统的问诊，但学生很难在短时间内围绕具有辨证意义的重点进行询问，做到诊察与辨证相结合。例如，如何通过问诊分辨消渴患者的肾阴虚证与肾阳虚证。究其原因，一方面是对于证候的辨证要点与区别点掌握不扎实，另一方面是对中西医的病证特点掌握不足。因此，教师可以通过布置作业对临床常见病的辨证治疗进行拓展性学习。课下由学生进行自主学习，通过检索数据库与查阅文献，进一步了解疾病的病因病机特点与中西医治疗方法，待下一次临床实践训练时由学生根据作业内容来讲解所查阅疾病的临床诊疗。学生在实践训练中不仅练习掌握了四诊的技巧，而且对于中西医疾病之间、病证之间、证候之间联系的认识也逐渐加深，提高了学习的兴趣性与主动性，为进一步理论与实践的学习奠定良好的基础。
　　舌苔和舌质或脉象与症状变化不一致的时候，甚至出现完全相反的变化时，辨证应当对二者的病因病机及相互关系进行全面、综合分析，判断病变的本质。例如，见到舌红绛，苔白滑腻时，舌色与舌苔反映的病性相反，可能提示病患素体阴虚火旺，复感寒湿之邪，痰食内停。再如诊察到脉滑，多提示痰饮、痰湿内停，如果病患未见胸闷、头身困重、痰多等症状，但已出现了邪脉，要从脉。患者经常畏冷、四肢发凉、大便稀溏、小便清长、脉数，这时脉数就不能认为是热证，而是阳气亏虚，要从症。
　　教师在临床实践带教中时常需要针对临床可能遇到的问题给出合理的建议与处理方法。例如，如何通过良好的沟通获取所需要的信息，如何处理生理变异的脉象，如何应对先诊脉再诊病的情况等等。使学生在诊察病患时能够应对自如，得心应手，诊病的同时获得患者的信任与尊重。
　　5  小结
　　中医诊断学课程的临床实践教学在诊法与辨证综合能力的培养方面意义重大，关系到学生能否熟练地掌握中医四诊的方法与技巧，从而完整地采集病情资料进行准确辨证，有效保证临床诊疗效果[6]。因此，教师在教学中需要根据不同的教学内容，设计各具特色的教学环节，探索切实可行、行之有效的教学方法，确实让学生学有所获、学有所长，缩短课堂与临床之间的差距，提高临床实践技能，训练规范化的诊疗，以适应医学教学与医疗环境的需求。
　　参考文献
　　[1] 辛小红，张星平，梁政亭，等.《中医诊断学》课堂教学中的五法运用[J].中医药导报，2018，24（3）：126-127，130.
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　　[3] 杨珂.中医诊断学情景模拟教学法的应用[J].中国中医药现代远程教育，2018，16（12）：20-21.
　　[4] 郭善斌，田悦，刘晓东，等.浅析现代医药学教学工作中模拟仿真教学的应用与发展[J].中国继续医学教育，2017，9（4）：61-63.
　　[5] 齐文杰，王超.从中西医结合人才培养角度谈《中医诊断学》教学[J].中国中医药图书情报杂志，2016，40（3）：57-59.
　　[6] 王霞，王少贤，王占波，等.诊法与辨证思维综合实训在中医诊断学教学中的探索[J].中国中医药现代远程教育，2018，15（24）：12-14.
　　（收稿日期：2018-11-18）
　　（修回日期：2018-11-30;编辑：魏民）
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