高职临床医学专业诊断学实践技能课程的改革
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摘 要：高职临床医学专业《诊断学》课程实践性非常强，我们在教学中针对其实践技能部分的教学实施了一系列的改革，主要包括课程设计思路、课程标准的制定、教学方法的改革、仿真实训室的建设、诊断学典型病例库的建立、合理考核评价体系的构建等，目的是为了提高学生的诊断学临床实践综合能力。
关键词：高职;临床医学;诊断学;实践技能;改革
DOI：10.16640/j.cnki.37-1222/t.2019.20.187
高职临床医学专业是一种特殊专业，主要面向基层医疗卫生行业，培养能从事常见病和多发病的诊疗、预防、保健、康复、健康教育及计划生育指导等工作，能适应新时期基层医疗卫生工作需要的、具有终身发展能力的高素质技术技能型人才。
高职《诊断学》是论述诊断疾病的基础理论、基本技能和基本方法的一门学科，是基础医学与临床医学的桥梁课，是一门集知识与技能于一体的实践性极强的学科。它的任务是使学生掌握诊断的原理，学会采集、综合、分析客观的人体资料，运用诊断学的方法为进一步学习临床医学的各门课程奠定基础。为了适应高职教育特点，培养更优质的技术技能型人才，我们在《诊断学》实践技能的教学过程中，采取了以下多方面的改革：制定课程标准、改革教学方法、引进仿真实训系统、建立诊断学典型病例库、构建合理的考核评价体系等，以期提高诊断学的临床实践综合能力。
1 课程设计思路
准确把握本门课程在临床医学专业课程体系中的桥梁作用，着重强化学员为中心的教学理念，大力强调素质与创新、理论与实践教育并重，科学安排教与学活动，灵活使用启发式、信息化等教学方法和手段，采用科学有效的课程考核方法，及时融入诊断学学科发展的前沿内容，保证课程教学的先进性、有效性和实用性。按照有利于提高学生诊断学专业技能和综合素质的原则进行实践教学设计。改变传统医学重知识传授、轻能力培养;重教师教、轻学生学的课程设计，突出以学生自主学习、注重学生专业技能和综合素质培养为目标，优化教学内容，满足学生个人学习的需要和人民健康的需要;满足学生就业需要和持续发展的需要;为适应医疗、保健及公共卫生管理等工作等岗位打下坚实的基础。
2 制定课程标准
高职教育必须实施工学结合的人才培养模式，课程建设是专业建设的载体，必须符合工学结合人才培养模式的要求[1]，而课程建设的核心则是课程标准的制定[2]。
教育部《关于全面提高高等职业教育教学质量的若干意见》（教高[2006]16号文件）明确指出：“高等职业院校要积极与行业企业合作开发课程，根据技术领域和职业岗位（群）的任职要求，参照相关的职业资格标准，改革课程体系和教学内容。建立突出职业能力培养的课程标准，规范课程教学的基本要求，提高课程教学质量”。文件中提出了建设课程标准的重要目的是规范课程教学、提高教学质量，建设课程标准的要求是校企合作，根据职业岗位（群）任职要求，引进职业资格标准[2]。
高职《诊断学》是临床医学专业的核心课程，本课程在内容选取上“必需、够用、针对性、实用性”为基本原则，将典型的临床工作项目转化为具体的教学工作任务，以临床工作岗位需求与执业助理醫师考试大纲为导向，根据行业标准对本课程应培养的职业能力做全面分析，设置本课程应涵盖的教学项目，突出核心能力的培养。它的主要内容包括病史采集、体格检查、辅助检查等，通过对本课程的学习，要求学生能独立进行病史采集，能规范地进行体格检查，能正确操作心电图机，并能辨认心肌供血不足、心肌梗死、各种常见的心律失常的心电图改变，能正确分析各种实验检查结果，知晓影像、内镜检查的基本知识，能写出符合要求的完整病历。
传统教学重理论轻实践，理论与临床实践没能有效地结合，实践课是《诊断学》的重要组成部分，也是临床医生必须掌握的基本技能。我校近3年来对高职临床医学专业《诊断学》教学中将实践课的比例提高了，总学时98，其中实践50学时，理实一体化46学时，实践课与理论课比大于1，既符合高职教育的特点又足见实践课的重要性。
3 改革教学方法与手段
3.1 教学方法
本门课程教学中，贯彻“以学生为主体，以教师为主导”的教学理念，注重理论与实践相结合，实训以小组为单位，充分发挥学生的主观能动性，教师进行引导与督促，确定“能力培养为主”的教学方案。为使学生适应本专就业环境，注重强化训练学生动手、动口和动脑能力。如操作演示、操作实训、小组讨论、角色扮演、多媒体教学、教学做一体化、综合训练、教学医院见习和实习等。
3.2 教学手段
建立综合实训平台，实训室配备先进的诊断学实训设备，以生动、直观的场景为学生提供仿真的综合实训平台，实训室全天开放，让学生在真实的环境中完成工作项目，提高综合素质;采用多媒体课件、操作录像、病例录像和音频资料、示教反示教系统演示、电子心肺腹仿真模拟人等多媒体教学手段;学生可以在校园网、医学网进行医学检索和相关资料的查找。见习教学，定期将学生带到教学医院进行见习教学，将在学校实训室学到的手法，能充分在病人身上得到锻炼。
4 改革教学方法
教学方法严重影响人才培养的方向，适当的教学方法是实现人才培养模式改革目标的必要条件，教学方法改革是人才培养模式改革中非常关键、又最为困难的一个环节[3]。
诊断学技能操作训练项目包括了病史采集、一般检查、头颈部检查、胸廓检查、肺部检查、心脏检查、腹部检查、脊柱检查、四肢检查、神经反射检查、心电图检查、化验单的分析、导尿术、胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、骨髓穿刺术、病历书写、病例分析。
首先是团队成员根据国家医考的标准确定每个独立的教学环节，然后教师在实践教学环节中进行充分讲解和演示，力争将每一步的操作进行分解、细化，确保每一个动作学生都要熟练掌握其标准、要领和操作方法，指导学生练习并及时纠正不良操作，开放实训室，学生利用课余时间可实训室进行反复练习，最后按照考核标准进行操作考核，要求人人过关，将考核成绩单独计算列入学生期末成绩[4]。 针对一般检查等简单项目，让学生两个人一组在实训室或学生寝室相互进行练习，达到人人考核过关，在医院见习或实习时就可以对病人进行相关检查。
针对胸、腹腔穿刺术等较复杂或创伤性检查项目，则通过多媒体课件、三维动画等多种形式进行教学，通俗易懂、一目了然。
对心脏杂音等病理现象则通过仿真实训进行教学，直观、形象，学生可以很快理解并掌握，可以为临床实习及今后的临床工作打下扎实的基础。
5 引进仿真实训系统
诊断学既涉及到临床正常表现和临床异常表现，很多典型异常表现很难在学生学习的当时找到临床案例，使得很多操作比如肿大的肝脏触诊、腹部反跳痛等，这样一来实践课程往往不能按计划完成，为解决这些问题，我们学院在近几年投入了大笔资金建成了诊断学仿真实训室，用于心、肺的听诊、腹部触诊学习，在模型上我们可以边讲解边演示，然后再让学生在模型上进行操作练习，教学效果非常好，既提高了学生理论与实践相结合能力，又锻炼了学生的临床实践能力。
6 建立典型病案库
诊断学是临床各学科的基础，在教学过程中需要大量的临床资料支撑，如果没有平时的积累，教学过程中需要典型案例时不可能信手拈来，这样会导致我们的实践教学受到了极大的限制。为了解决教学中的这一问题，我们的教师将各自在临床实践过程中见到病例进行整理、汇总，并适时更新完善，建立了较完善的诊断学病例库。
7 强化操作技能训练与考核
将考核贯穿整个教学过程，以执业医师操作考试标准和高职高专卫生部规划教材《诊断学》实验实训项目为参考，拟定《诊断学》实践技能标准，构建《诊断学》实践技能考核评价体系，对每一实践技能考核评价项目均列出评分细则，并应用于教学实践。
技能操作的训练与考核，是《诊断学》课程的核心内容之一，必考的技能项目有：病史采集、病例分析、体格检查、心电图及X线片的阅读、实验检查结果的分析等，参考诊断学教学大纲及教材制订考核方案及评分标准。以血压测量为例，需要学生边做边说出操作要点：（1）检查血压计、血压计放置位置正确（2分）：被检查者取仰卧位或端坐位，检查者打开血压计开关，检查水银柱液面是否与“0”点平齐，肘部置于心脏同一水平。（2）血压带绑扎部位正确、松紧度适宜（3分）：使患者右上肢裸露，伸直并外展45°袖带气囊胶管避开肱动脉，袖带紧贴皮肤缚于上臂，下缘距肘弯横纹上2～3cm;袖带不宜过紧或过松，一般以能伸进一指为宜。（3）听诊器体件放置部位正确（1分）：在肘窝肱二头肌肌腱内侧触及肱动脉，将听诊器胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下），并使测量点与腋中线处于同一水平。（4）全部测量过程流畅、准确（3分）：右手以均匀节奏向气袖内注气，待肱动脉搏动消失，再升高20～30mmHg。然后缓缓放气，使水银柱缓慢下降，以每秒2m速度下降为宜。两眼平视水银柱平面，听到的第一个搏动声为收缩压，水银柱继续下降至声音突然变低沉直至消失，此时所示压力值为舒张压。同样的方法测定两次，间歇1分钟左右，取平均值为血压值。解下袖带，整理好后放入血压计内。倾斜血压计约45°，使水银柱内水银进入水银槽内后关闭开关。（5）读数正确（1分）：测量完毕，报告血压读数，了解测定血压读数是否正确（如读数不正确酌情扣分）。每一项给予分值，总分100分。
8 考核与评价
考核分为形成性评价及终结性评价两种方式。包括以下三部分：（1）知识考核占50%：包括课堂提问、作业、测验、期中考试、期末考试;（2）技能考核占40%：包括实训报告、操作考核、小病案分析、服务型学习考核;（3）素质考核占10%：学生考勤、学习态度。
总之，通过这门课程中的实践技能部分的改革，制定了课程标准、改革了教学方法、引进了仿真实训系统、建立了诊断学病例库、构建了合理的考核评价体系等，提高了学生的临床实践综合能力。
参考文献：
[1]王雨华.关于高等职业教育课程标准建设的思考[J].辽宁高职学报，2011（05）.
[2]李素君，何詠祥.高职助产专业《助产技术》实践技能课程的改革[J].科技展望，2015（33）.
[3]马凤岐，王伟廉.教学方法改革在人才培养模式改革中的地位[J].中国大学教学，2009（03）.
[4]赵敏珍.高职临床医学专业《诊断学》实习课程的教学效果观察[J].教育教学论坛，2013（35）.
作者简介：李素君（1969-），女，湖北黄冈人，本科，副教授，副主任医师，主要从事内科学教学及临床工作。
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