不孕不育患者的心理问题及相关心理干预方法研究进展

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　　[摘要]不孕不育症已成为世界性生殖健康问题，其诊断及治疗是一个漫长的过程，患者在接受诊疗的过程中，不仅要接受各项临床检查，还要承受来自家庭、社会等各方面的压力，很容易出现焦虑、抑郁、痛苦等负面情绪，这些情绪又通过神经内分泌等途径反过来影响助孕结局。生物一心理一社会的现代医学模式需临床医师在个体化用药的同时关注不孕患者的心理状况，必要时给予心理干预，减少患者的负性情绪，促进和谐的医患关系，提高试管助孕的成功率。
　　[关键词]不孕不育；抑郁；焦虑；心理干预
　　[中图分类号]R711.6：R395 [文献标志码]A
　　近来来辅助生殖技术（ART）发展十分迅速，其衍生技术包括常规体外受精一胚胎移植（IVF-ET）、单精子卵胞浆内注射一胚胎移植（ICSI-ET）、胚胎植入前遗传学诊断、配子/胚胎冷冻、配子体外成熟及核移植与胞浆移植等，圆了广大不孕夫妇的梦想。2012年7月，欧洲人类生殖与胚胎学学会在第28届年会上宣布全球的试管婴儿已经超过500万。为不断提高IVF-ET成功率，临床工作者不断探索和优化辅助生殖技术，而在对不孕不育患者诊治过程中不知不觉忽视了患者的求子经历给他们带来的情绪变化，如内疚、负罪感、自卑及焦虑等负面情绪。对这些患者的心理研究及心理干预的研究越来越多，本文对不孕不育患者的心理特点、压力与不孕相互影响的可能机制及心理干预方法进行综述，旨在提高医护人员对不孕患者心理状况的关注，以期获得更加融洽的医患合作关系，提高试管助孕临床妊娠率。
　　1 不孕不育患者的情绪特点
　　1.1 内疚与负罪感
　　在一些国家的传统文化中，女性通过巩固和加强家庭地位的唯一方式是成为母亲：受传宗接代观念的影响，不孕女性往往遭受亲人的议论，尤其是自身因素为主要不孕原因的患者，内心会有强烈的内疚及负罪感。
　　1.2 焦虑和抑郁
　　漫长的求子路使不孕女性面对来自家庭及社会的种种压力。有调查显示81.3%的不孕患者认为主要的压力源是亲人对他们不孕的谈论。“没有孩子”这种情绪上的负担无异于创伤性事件，面对家人时的负罪感，与配偶的婚姻危机，社交活动中感受到耻辱，这些都给不孕患者带来精神上痛苦。Oh1等认为抑郁和焦虑是不孕患者常见的心理应激负性情感反应。不孕患者最终将生育希望寄予辅助生殖技术，初次面对繁杂的治疗、多种促排卵药的使用以及频繁的检查使得她们紧张。随着治疗的深入，她们又开始担忧卵泡发育情况、获卵数以及胚胎质量；对采卵及移植手术的焦虑，对妊娠结局的翘首期待，整个治疗过程中在不安中期待，害怕失败，又希望一次成功，这些都会加重心理负担。由不孕引起的焦虑和抑郁类似于癌症、艾滋病等严重疾病引起的焦虑或抑郁，不孕影响着许多夫妇，给他们身心、社交、经济等多方面带来影响。
　　1.3 孤独感
　　不孕患者长期在“没有孩子”这个事件的持续刺激下，可能会出现人际关系敏感、敌对、偏执等人格特征，并对生活中其他活动兴趣降低，社交发生障碍，人际关系紧张或淡漠，挫折感、孤独感增加。
　　2 影响不孕不育患者心理状况的主要因素
　　2.1 复杂与漫长的诊疗过程
　　不孕症是指有正常性生活，未采取任何避孕措施1年未孕者。不孕夫妇在尝试自然妊娠失败后，转而求助于辅助生殖技术，男女双方的多项辅助检查以及昂贵的医疗花费给患者带来一系列生理及心理压力。不孕不育夫妇中断治疗的原因有三个：获得成功妊娠、经济困难或者预期治疗效果很差。在一项研究中，多达6个IVF周期是免费的，但每个患者的平均周期数只有3.1，不管是否获得妊娠，主要退出原因是治疗过程中承受太大压力，说明心理压力才是促使患者放弃治疗的首要因素而非经济原因。
　　2.2 年龄、经济、受教育程度及不孕年限
　　年龄大的患者成功率较年轻患者低，她们期望值越高，心理压力也越大，年龄与抑郁的发生呈正相关。家庭经济好的患者，即使一次失败，也有能力尝试多个周期，累积妊娠率相对增加：受教育程度高的不孕患者，心理调节能力强，信息资源较广，心理压力相对小，Bunting等认为患者所获知的关于不孕不育的信息量及其准确性是影响不孕症患者心理主要因素之一。有研究发现不孕女性的抑郁水平是正常妇女的两倍高，而且，较病史少于1年或多于6年的患者来说，有2～3年不孕病史的患者抑郁水平是最高的。之所以会有这种现象，或许是因为患者最初对妊娠结局的期望会阻止抑郁情绪的产生，然而随着治疗时间的延长及失败可能会增加抑郁症状。而对于有6年以上病史的患者已逐渐接受事实，抑郁症状会减轻。
　　2.3 社会支持水平
　　不能生育对女性来说是痛苦的，在一些不发达的地区不孕女性甚至会遭到家人的指责和埋怨，无疑增加了她们的心理压力。所以她们更需要来自家庭及朋友的理解、关心和支持，Lund等研究发现社会支持水平与患者不良心理应激如抑郁、焦虑等呈负相关，Barnes等的研究也表明，家庭亲密度高意味着家庭成员之间情感联系较强，能够降低不孕症患者的抑郁水平，减少不良心理应激对妊娠的影响。
　　人是生物-心理-社会的复合体，不孕症的繁杂诊疗过程给患者带来心理压力，心理压力也会影响助孕结局，两者相互作用。心理因素如抑郁、焦虑等负性情绪与妊娠几率降低有关；一项前瞻性研究对151名女性在IVF前进行心理评估，其中66%的患者初次接受IVF，他们在初诊及治疗过程中完成一连串问卷，然后评估治疗周期数、获卵数、移植胚胎数、胚胎质量、临床妊娠率以及妊娠结局。发现压力的基线水平与获卵数、受精率、妊娠率、活产率以及出生体重显著相关。最近的一篇Meta分析表明情绪抑郁对助孕治疗成功与否至关重要。因此，心理干预也应运而生。一项荟萃分析分析了39个研究，显示心理干预可提高妊娠率（95%CI：1.48～2.73，P<0.001，P=0.009），接受了心理干预的患者妊娠率是对照组的两倍。心理干预在减少焦虑（95%CI：0.32～0.73，P<0.001，P<0.001）和改善抑郁症状的确是有效的（95%CI"0.41～1.06 P<0.001，P<0.001）。 　　心理因素如何影响妊娠结局，其中介机制需进一步研究。有研究认为子宫内微环境如氧化应激及炎症会影响妊娠，而心理压力会促进这种影响。Cwikel等报道心理压力会导致心脏和皮质醇的变化。心理压力通过神经内分泌途径影响生物功能。一项研究显示，接受5个疗程身心干预的患者心理压力及自然杀伤细胞活动显著减少，然而对照组没有明显变化。逐渐发展起来的心理神经免疫学领域给了不孕生物机制一些解释。下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）及下丘脑-垂体-性腺轴（HPG）两条主要的神经内分泌通路参与调节心理因素对生殖系统的影响。下丘脑分泌促肾上腺激素释放激素（CRH），CRH刺激垂体分泌促肾上腺皮质激素，进而刺激肾上腺皮质分泌皮质醇。而交感-肾上腺-髓质轴分泌压力应激产物如去甲肾上腺素及肾上腺素。CRH诱发脑垂体分泌类吗啡样神经肽（POMC），抑制下丘脑对性腺的调控，皮质醇也会抑制性腺。CRH诱导分泌的皮质醇和多肽类干扰促性腺激素的活性，导致性类固醇激素减少，解释了HPA轴对HPG轴的抑制效应。IVF/ICSI助孕成功的女性在取卵时血清及卵泡液中的去甲肾上腺素和皮质醇均较低，这表明去甲肾上腺素和皮质醇可能是心理应激和IVF/ICSI结局之间复杂关系的重要因素，动态监测皮质醇水平可以更好预测IVF结局。
　　心理压力还影响肿瘤坏死因子（TNF）和NK细胞的活动，TNF诱导卵巢细胞凋亡，对生殖腺造成一定影响。而且，高水平的NK细胞活动已被证实与复发性流产、原发性不孕有关。有研究表明NK细胞活动降低与临床上运用心理干预以减少患者压力使不孕妇女妊娠有关。
　　3 心理干预方法
　　许多文献报导心理干预能减轻不孕患者在接受治疗过程中的抑郁、焦虑等不良情绪，改善身心健康，提高生活质量。目前心理干预方法多种，根据干预人群规模大小可分为个体干预及团体干预。很多研究运用的干预方法是认知行为疗法和身心干预，其他的干预方法如压力管理方法、催眠疗法、艺术疗法、表达性写作以及各种心理辅导，还有各种干预方法混合运用。
　　3.1 认知行为疗法
　　认知行为疗法（cognitive behavior therapy，CBT），它是根据认知过程影响行为和情感这一理论假设，通过认知及行为技术来改变患者不良认知的一类心理疗法的总称。认知行为治疗包括识别消极的想法，帮助参与者区分恐惧和现实，改变他们的认知结构；行为技巧包括体育活动、肌肉放松训练、均衡饮食等。Oei等研究认为无意识的消极想法参与抑郁的产生和维持，认知干预的第一目标是消极想法，因其可间接引起抑郁，其次是转变消极状态，换之为积极的想法。目前，多数研究认为团体干预更加有效，主要是因为：第一，团体干预总体时间较长；第二，团体干预使参与者聚在一起，减少孤独感，增加积极影响。有研究显示在IVF或ICSI之前给予团体心理干预可以增加助孕成功几率。
　　3.2 支持性心理治疗
　　不孕不育患者在接受治疗之前及过程中获知的信息及准确度会影响患者的心理状态。医护人员耐心回答患者的疑问，向患者详细介绍治疗过程，并提供关于辅助生殖技术有关内容（通过宣传册、多媒体等多种形式来展现），有利于患者理解不孕症及治疗方法，减少焦虑与恐惧。另外，配偶是有效的心理支持来源。有学者通过组建夫妻支持小组，在治疗过程中采用团体认知疗法帮助参与者处理情绪问题，正确认知不孕问题，发现女性的焦虑明显减少，男性也变得更加乐观。基于快捷的互联网平台，患者常在一些网络论坛上分享个人的治疗经历，但有研究发现那些依赖网络而排斥其他社交形式来获得心理支持的患者的焦虑水平较获得多样化心理支持的患者更高。个人或团体心理支持都需要人力和物力，且需要在特定的地点，而不孕患者随诊也有特定的时间要求，这对许多患者来说可能不切实际。这就使网络成为较有前景的干预方法，虽然运用网络显著减少了临床不孕患者的痛苦与焦虑，但也需谨慎网络误区。
　　3.3 其他干预方法
　　有研究认为电话咨询也可以使患者获得专业信息，但需要大量人力及时间，在心理学方面并不能取代面对面的咨询。另外，也有研究将绘画作为患者在治疗过程中表达情绪的一种方法，这种艺术疗法是一种花费不高，不涉及药物的方法，可减少不孕患者的抑郁症状。压力管理方法也是一种有效的干预方法，但建议在治疗前、中、后均为患者提供相应方法，使患者学会管理情绪，有利于治疗的成功。
　　4 存在的问题及展望
　　虽然医护人员意识到不孕患者心理状态会影响助孕结局，但临床医生更加注重药物治疗疗效，且对心理学知识掌握欠缺，繁忙的临床诊疗工作使他们忽略了患者的心理状况。而且目前并没有专门针对不孕患者的心理咨询专家。且患者通常也会否认自身有心理问题，并对心理干预这种辅助治疗方法存在误解，认为参与了心理治疗会被周围人认为“精神异常”。由于缺乏针对性心理咨询，使得许多研究通常都使用心理调查问卷来评估患者心理状况，尽管简便，但这种自评方法可能不真实地反应患者真实的心理状态，因为患者可能会假装心态良好。因此，为得到更可靠的心理评估结果，最好是心理专家面对面对患者进行心理评估。所以应提倡严格的心理评估方法，包括在治疗的哪一阶段进行干预，在不同的阶段施予不同的干预措施对助孕结局会产生何种影响，以及通过测定哪一种生物指标来评估心理状态，以便更好的研究神经一免疫一内分泌通路与心理及不孕的关系。
　　不孕症虽不是致命的疾病，但是给患者带来一系列心理问题，这些心理问题又能加重内分泌功能失调，进而影响患者的排卵率、妊娠率和流产率，导致不孕的恶性循环，还可能破坏患者婚姻、家庭及社会关系。因此，临床医师除了个体化用药之外，还应致力于开展健康教育，加强不孕不育知识宣教，开展心理咨询，改善患者的心理，建立信任、和谐的医患关系。
　　（收稿日期：2015-07-21）
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