１０套方案寻求医改新答案

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　　2008年初始。卫生部长陈竺透露：医改的大体方案已经形成。
　　在距第一次医改整整20年后，这份承载着国民福祉的尚未出台的新方案标志着中国医改即将再次踏上征程。
　　围绕医改草案的讨论随即开始升温。一份方案，能否使医改在第三次努力中实现新的突破?又该如何突破?
　　公正而论，中国医改风雨兼程的30年，紧随社会各行各业，完成了从计划经济到市场经济的过度和转型。医疗卫生事业。尤其是发达地区的医疗卫生水平确实是在飞速进步，并可以向国际医疗技术水平看齐。
　　但与此同时，医改面临的重重问题和无法解决的现实问题也不可避免地出现在人们面前。
　　
　　观：医改五大窘状
　　
　　有病不敢就医――由于医疗费用昂贵，人们普遍对到医院看病抱有恐惧心理，导致许多小病拖成大病、轻病拖成重病。很多人采取不积极就医的原因。就是医疗费用过高。
　　医院建筑气派――大医院的楼越来越高，病房装修越来越豪华。据悉，绝大多数医院的扩建、装修都来自医院的盈利和银行贷款。近年来，医院纷纷比拼硬件。几乎每个医院都有星级病房，便宜的一天收费几百元，贵的则收上千元。
　　医生变成商人――现在医生不仅要负责看病，还要负责盯着病人的口袋。某大医院在病人欠费逃走的管理规定上明文规定：病人未交的医药费用，由主管医生负责10％，科室负责40％，并从科室奖金总数中扣除。
　　贵重药品“卖”得好――药品价格上升、越贵越好“卖”是一种反常现象。一位专家分析说。其原因是我国实行医院药品加价政策，药品越贵，医院得到的利润就越多。
　　高端设备是抢手货――有条件的医院争相购进大型检查设备，凭借昂贵的检查费赚钱。以PET-CT为例。仪器标价3000万元，多数仪器由合作者提供，医院只需提供地盘和品牌。检查一次材料成本约为1800元，但医院收病人1万元。
　　
　　读：十套等待出台的新方案
　　
　　对老百姓而言。医改话题既很远又很近。说它远。是因为它关乎政策的制订、条文的修改，这似乎是各级卫生主管官员该操心的事；说它近，是因为它关乎每个人的健康保障，决不能“等闲视之”。
　　国务院的相关部门。目前已经征集到10套医改备选方案，哪一套会得到提交?现在还不得而知，在此，我们不妨把10套医改方案拿出来“亮亮”，让读者心中有个数。
　　☆北京大学版：增加2000亿投入
　　北京大学中国经济研究中心副主任李玲是北大版医改方案的主要设计者。 该方案主张“政府主导”。意思是政府承担对全民的健康保障责任，建立人人参与、人人享有的健康保障体系。把卫生总费用控制在GDP的6％以内，结构上逐渐增加政府投入，降低个人支出。参照发展中国家平均水平，中国政府应该投入的卫生经费是3500亿～4000亿，而现在不到2000亿。同时，政府应该对基本医疗和高端医疗中的弱势群体予以资助，在贫穷、偏远的地方。政府要直接参与。
　　
　　☆复旦大学版：政府不可能全包
　　该医改方案的主要起草人、复旦大学经济学院公共经济学系主任蔡江南认为，中国下一步医改可以走“社会主导模式”的第三条道路。即在筹资方面强调公共和公平的原则，政府将发挥领导作用；在供给方面强调竞争和效率的原则，市场将发挥重要作用。
　　该方案认为，无论是医疗服务，还是社会保障，政府不可能全包下来，医疗卫生的公共筹资应该是“社会医疗保险+政府预算投入+个人现金投入”。
　　
　　☆国务院发展研究中心版：贫困人口减免费用
　　国务院发展研究中心医改方案的课题负责人葛延风介绍，他们的核心观点是在现有体制中嵌入一个覆盖全民的公共卫生和基本医疗保障制度，或称之为国家基本卫生保健制度。基本思路是：依托各级专门公共卫生机构和城市社区卫生服务机构、农村乡镇卫生院及村卫生室，共同构成基层医疗卫生服务体系，通过政府财政投入，按照确定的服务项目(体现为选定诊疗手段和基本药物)，向城乡居民提供大致均等的、免费的公共卫生服务和只需要个人分担少量成本的基本医疗服务。对于贫困人口，需要个人付费的部分给予减免。
　　
　　☆世卫组织版：公平、效率、质量
　　世卫组织专家用“公平、效率、质量”来定义中国卫生系统的改革目标。他们的核心观点是：解决人人覆盖的基本医疗服务。加大对农村贫困人口以及城市贫民的免费医疗救助。不主张把钱都投给公立医院，同时建议，由资质良好的专业保险机构作为病人的代理人，向医疗机构购买服务，以判断病人的钱花得该不该、值不值。
　　
　　☆世界银行版及麦肯锡版：尚处于保密阶段
　　
　　☆北师大版：患者无需向医院付费
　　北师大医改方案的牵头人顾听教授介绍：通过政府向医疗机构购买服务方式。来实现低花费、高效率、保证人人享有基本卫生保健。基本操作方法是：政府向医疗机构直接购买服务，按照参保人数。通过核算确定每个人每年的基本医疗费用，政府直接向医疗机构支付。患者无需向医院付费，直接将保费交给政府的医疗保险机构。
　　
　　☆人民大学版：侧重“小病”的诊治
　　人民大学卫生医疗体制发展中心主任王虎峰教授领衔的医改起草小组，从医疗保障制度的角度对医改建言。 这套方案提出政府主导与市场机制要合理搭配，财政补供方与补需方要并重，对医疗单位和医疗保险都要有拨款。实行积极的医疗干预政策体系，侧重“小病”早诊断、早治疗，以及预防保健。
　　
　　☆清华大学版：不搞全国统一模式
　　清华大学的医改方案中，充分考虑地区发展条件的差异，针对不同地区设计不同制度，不搞全国统一模式，而是按照边远贫困农村地区、较发达农村地区、城镇地区的分类。分别实行不同的医药卫生体制。
　　
　　☆中科院版：8亿人医保政府担负。
　　据了解第10套医改方案是由中国科学院生物与医学部立项，广东医疗卫生界的专家参与制订的。
　　方案主要提出，应当建立全民医疗保障体系，绝大多数农村人口及城镇经济困难人口均一视同仁地被列入低收入人群。数目应在8亿左右。对这一占全国人口中大多数的人群，政府应担负起他们的主要医疗保险费。
　　该方案同时提出，初诊去社区医院可以不用掏腰包，通过保险制度来引导小病去社区医院。
　　要让病人形成“要想看病报销多，就往社区医院走”的思维。即，病人如果到社区医院看病，他的医疗保险报销额度可以达到90％甚至100％，但如果到三甲医院看病，就只能报销50％。从而减轻大医院的就诊压力，缓解“看病难”的局面。
　　第10套方案最大的特点是参与该方案制订的人员有临床医生、药师、医学教授。也有卫生厅以及社保局的工作人

员，清一色都是日常与病人或是与医院打交道的专家和管理人士。
　　而前9套医改方案都是经济领域的专家制订的，这决定了第10套方案比起其他几套方案，对医疗行业的理解更深刻更准确。
　　
　　看：境外医疗模式
　　
　　“医疗体制必须改革”，已是各方共识。但到底如何改?
　　都说政府要加大投入，可是补需方(患者)还是补供方(医院)，哪个效率更高?钱更能花到刀刃上?比如，保大病还是保小病?政府能不能承担?如何既减轻个人负担又不至于留下少数人挖大家墙脚的漏洞?比如，如何坚持公平与效率的统一?如何实现政府主导与发挥市场机制作用相结合?比如，是效仿以英国为代表的全民医保模式?还是以德国为代表的社会保险模式?或以美国为代表的商业保险模式?或以新加坡为代表的个人储蓄模式?让我们一起来看看当今世界上主要运行的几种医疗模式。
　　美国――自费医疗保险。美国是发达国家中唯一没有全民保险制度的国家，无论是财源确保方式还是医疗供给方法都是以私营为主。个人医疗保险，除个人单独购买的保险外，主要是雇主自发地给雇员及其抚养者提供的群体性健康保险。
　　英国――全民免费医疗服务。英国国家卫生服务体系是由政府举办和管理医疗机构。居民免费获得医疗服务；医疗服务体系是典型的从上到下的垂直体系；服务体系是双向转诊体系；医疗经费80％以上来自政府的税收，其余来自私人医疗保险。
　　德国――社会保险提供平等待遇。医疗保障和医疗服务体系分离。雇主和雇员向作为第三方的医疗保险机构缴费，保险机构与医疗机构(公立、私立都可以)签约以提供服务，不能参保者才由政府提供医疗服务。
　　日本――公费负担国民全体保险。日本通过社会保险制度的医疗保险和基于国家财政的公费负担这两个途径，对国民实施医疗保险。
　　
　　听：来自各界的声音
　　 医药卫生体制改革的基本目标就是要建立覆盖全民的基本卫生保健制度，实现人人享有基本医疗卫生服务。
　　――中国卫生部部长陈竺在中国发展高层论坛上如是说。
　　现在搞医改。无论采取何种模式。无论增加多少政府投入，如果不能保证“把钱用到百姓身上”，一切肯定都是白搭。医疗改革必须首先破除“干部本位”。而代之以“百姓本位”。
　　――太原市退休干部陈春远
　　新医改中部分公立医院将实行股份制改革，今后将形成公立医院为主体、社会资本参与的相互促进和共同发展的医疗卫生服务体制。
　　――中共中央政策研究室副主任郑新立
　　“为什么医患双方都觉得委屈?为什么一个神圣的职业，现在却被妖魔化?是职业的悲哀，还是制度的缺陷?何时才能既让老百姓看病不再难，又让医生的医疗技术能有合理的价值回报?”
　　――卞正乾，上海仁济医院普外科年轻医生，曾自导自拍反映医生日常工作生活的DV电影《白领日志》。
　　要让社区医院真正起作用，关键是迅速培养出大批下得去、留得住、养得起、用得上的医护人员。国际上的低限标准是每名全科医生服务5000个居民。
　　――钟南山

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