郑州市“三甲”医院病案管理中存在的问题及对策探析
来源:用户上传
作者:
【摘要】郑州市目前现有“三甲”医院18家，因其所处省城的地理优势及医疗资源的丰富而成为河南省内大病患者的聚集地，病案涉及患者的医保报销及今后相关治疗等事项，具有十分重要的作用，因此本文在对其管理现状进行调查研究后找出存在的问题，并提出合理化对策，以期对解决病案管理的相关问题提供建议。
【关键词】“三甲”；病案管理；问题；对策
三级甲等医院（简称“三甲”医院）是在中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。是中国内地依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定对医院实行“三级六等”的划分等级中最高的一级，是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。目前郑州市辖区共有18家医院被评为三级甲等医院，它们分别是：郑州大学第一、第二、第三、第五附属医院，河南中医学院第一、第二附属医院，河南省人民医院，河南省肿瘤医院，郑州市中心医院，郑州市中医院，郑州市骨科医院，河南省军区医院，武警河南总队医院，中国人民解放军一五三中心医院、一五O中心医院、一六O医院、第四六O医院、第一五九医院。
病历档案（以下简称病案）是医务人员对患者进行检查、诊断、治疗等医疗活动中所形成的文字、图表、影像等材料，经过整理后归档的历史记录。随着社会各项事业的发展，医疗卫生科研等领域对病案的依赖度日渐增大，病案也成为科研教学教学、卫生管理、保险公司核保理赔、伤残鉴定、民事刑事案件等的重要原始信息资源。加之整个社会档案意识不断提高，病案管理工作受到了相当的重视。
1995年5月，国家卫生部启动“金卫工程”，旨在建立国家医疗信息网络工程，“金卫工程”启动至今已20年，在国家医疗事业改革进入深水区的今天，作为代表郑州市乃至河南省最高医疗水平的市区18家“三甲”医院，尽管在医疗水平、管理水平方面都有长足的进步，但是经过研究发现在这18家“三甲”医院的病案管理中存在如下三个方面的问题：
1、病历书写不规范。病历书写的准确性、完整性是衡量病案质量的首要环节，因此2010年1月国家卫生部就出台了《病历书写基本规范》对此加以明确的要求。但以河南省人民医院为例，自2009年起实行病历电子化以来，经过教育培训等努力，电子病历书写虽已基本符合规范，但多种讹误仍难以杜绝。如诊断记录中存在次序颠倒、记录不全；病程过程中存在漏记重要化验结果；病历归档时存在医生签名不及时；文字记录不准确、有错别字等问题。上述问题直接影响了病案质量，使病案的法律证据性受到影响。
2、病案回收不及时、不完整。病案回收是病案管理工作的重要步骤。根据2008年国家卫生部、中医药管理局颁布的《医疗机构病案管理规定》的要求，病案室工作人员应于病人出院后三天内（或者病人死亡七天内），到住院部各病区收回病史档案材料。但在这些“三甲”医院实际工作中，因为床位周转快、出院病人多、病历流通环节比较繁琐等原因，所以在流通环节中，如果工作人员稍有疏忽，就会造成病案归档不及时，甚至病历丢失的现象。
3、部分医院病案管理软硬件配置与医院发展不适应、信息化建设滞后。在这些“三甲”医院中，普遍存在领导不够重视病案管理工作认为病案管理工作技术含量低、比较简单，所以病案管理人员配备很少，且业务素质和学识储备方面比较欠缺，由于需要投入大量的资金，相比医疗条件的改善，领导普遍不重视病案管理及信息化建设事宜，以至于病案信息化建设的滞后增加了病案管理工作的难度。
4、部分医院开始的病历电子化改革至今日由于技术不完善或者电脑网络合作方的种种问题而停滞，回复到原来的手写病历档案的模式。
笔者认为，目前比较可行的改善病案管理工作的途径有以下几个：
1、加强知识教育，加大业务培训。（1）提高医务工作人员的档案法律法规意识，规范病历书写工作。（2）除加强医学等培训外，还要加强档案相关法律法规的培训工作。（3）医院对病案室工作人员除加强档案法规和档案业务培训外，还应着重补充医学基础和临床各学科专业常识，让档案管理人员常态化地参与到医务工作者的专业培训和学术交流中，方可使档案管理人员在医学科技专业性极强的病案管理工作中与形成档案材料的医务工作者进行有效的沟通，顺利开展档案材料收集和档案信息反馈工作。
2、提升管理手段，加强流转环节管理，。对病案管理的各个环节进行量化考核，对病案管理进行全程监控。建立病案管理的科室、病案室、医政处层层监控的三级监控机制。将病案量化考核的结果与责任人的绩效工资、职务晋升、职称评审、学习进修、评先评优、惩罚警戒相结合，以有效控制病案形成及管理质量和提高相关责任人的意识，有效杜绝工作人员改档、丢档、损毁档案等严重差错事故发生。
3、加强病案信息化建设。随着信息技术的发展，传统的以纸质为主的病案管理模式已被电子信息管理模式逐渐取代。但是电子化后由于无电子化签名、无修改痕迹等存在的法律风险也亟待解决。
4、提升病案室的软硬件条件。争取得到领导的重视和支持，加大投资。我国对病案管理人员要求很高，例如，医院只有具备了100张床位，3名病案管理人员，在每增加50张床位的时候，就必须增加1名病案管理人员的条件下，才能被称为三级医院。但是，在实际的医疗事业发展过程中，很多医院不重视病案管理工作，配备的病案管理人员较少，严重不符合要求，长此以往将严重影响病案管理的发展，不利于医院现代化管理的实现。
5、创新服务观念。病案管理人员应正确处理好病案管理中保密与开发利用的关系，充分提高病案信息开发利用程度，实现由以往被动服务到主动提供病案信息服务模式的转变，发挥档案管理人员的主管能动性，积极开展病案重要用途的宣传，主动提供合理的建议和科学的咨询，延伸服务范围，增加服务内容。改变过去“无密可以保”和“保密才保险”的两种极端思想，稳妥处理好保密和开发利用的关系。
6、编制各种检索工具，开展病案编研工作，对病案信息深度加工和开发利用，从而将其潜在价值转化为现实价值，提高医院临床治疗、科研教学和管理决策水平，促进医院持续健康发展。
7、郑州市内的医院实行联网，以后随着社保工作的发展和科技水平的提高，再不断提高联网程度，这样，电脑服务器储存的门诊病历就可以实现病案资源共享。
病案管理工作时医院管理中的重要组成部分，在医疗事业的发展过程中，发挥了重要作用。随着医疗改革不断深入，病案管理在医院管理中作用越来越重要，优化病案管理，可以提高工作效率，促进医院信息化建设的实现。
【参考文献】
[1]金丽娜.医院病历档案管理存在的问题及对策[J].金田（学术展台）.2013（9）
[2]劳海彬.医院病案数字化管理的相关问题分析[J].现代医院（医院管理篇）2014（1）
作者简介：赵小强，男，（1985―），硕士，主要从事中国档案史研究
基金项目：本文为河南省档案局科技项目，课题号：2013-R-35。
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-11665511.htm
