稳定性冠心病血运重建策略进展

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　　2018年第9期《中华心血管病杂志》刊登了由中华医学会心血管病分会介入心脏病学组和动脉粥样硬化与冠心病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会制定的“稳定性冠心病诊断与治疗指南”（以下简称新指南）[1]。新指南指出，稳定性冠心病（stable coronary artery disease，SCAD）又称为稳定性冠状动脉综合征，通常包括三种情况，即慢性劳累型心绞痛、缺血性心肌病、急性冠状动脉综合征经治疗后疾病稳定阶段。新指南强调了临床、无创性检查（例如心电图、核素心肌显像、冠状动脉CTA）、负荷试验（运动或药物激发）以及冠状动脉造影在胸痛鉴别诊断中的价值;倡导依据临床症状、左心室功能、负荷试验反应和冠状动脉造影发现，进行综合和动态危险评估，制定规范化治疗;提出对强化药物治疗下仍有缺血症状及存在较大范围心肌缺血证据的患者，根据临床和冠状动脉病变特点选择相应的血运重建策略，包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。本文结合中国和欧美PCI指南[2，3]，对新指南有关SCAD患者冠状动脉血运重建策略作一解读。
　　1 冠状动脉血运重建的目的
　　SCAD患者冠状动脉血运重建的主要目的是改善预后和缓解临床症状[1～3]。以往的研究发现，心肌缺血程度与心血管事件存在明显的相关性。冠状动脉粥样硬化所致管腔严重狭窄是引起心肌供氧（血）与需氧之间失平衡的主要原因，因此，对中重度心肌缺血患者（即使无心绞痛）应考虑冠状动脉血运重建。当左主干狭窄>50%、左前降支近段狭窄>70%、二支或三支冠状动脉病变，且左心室功能受损（射血分数<40%）时，血运重建能显著改善患者的临床预后[2，3]。心绞痛使患者的体力活动和工作能力减低、反复住院、医疗费用增加。遵循指南的内科治疗（包括抗心绞痛药物）能降低死亡和心肌梗死风险，改善症状，因此得到广泛的推荐。对存在明显冠状动脉病变和心绞痛症状且对药物治疗无反应的患者行冠状动脉血运重建，可明显改善患者的生活质量[4，5]。
　　2 冠状动脉病变解剖和功能学评估对血运重建的作用
　　目前，冠状动脉内影像学技术例如血管内超声（IVUS）和光学相干断层显像（OCT）主要用于评估斑块形态、指导支架植入（例如扩张程度、贴壁情况），以优化PCI疗效[6～8]。冠状动脉造影发现，相当一部分SCAD患者存在临界病变（管腔内径狭窄40%～70%），但后者与心肌缺血症状之间的关系以及对预后的影响尚不清楚。因此，在冠状动脉造影时需要对这些临界狭窄病变进行功能学评估，其中血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）测定是目前最常用的方法。在许多PCI预后研究中，FFR≤0.80常被视为冠状动脉血运重建的最佳切点。与内科药物治疗相比，FFR测定的应用可改善SCAD患者PCI后生活质量[9]。Zimmermann等[10]对三个随机对照研究（FAME 2，DANAMI-3-PRIMULTI，COMPARE-ACUTE）的具體病人数据（Individual patient data）进行荟萃分析，结果证明FFR指导的PCI能显著降低死亡和心肌梗死发生率。最近，计算机冠状动脉定量血流比例（quantitive flow ratio，QFR）、瞬时无波形血流比值（iwFR），由于不需要注射腺苷和应用压力导丝，因此有望在评估冠状动脉病变功能学意义和指导PCI决策方面具有更好的应用前景[11，12]。
　　3 冠状动脉血运重建策略
　　坚持“以病人为中心”的准则，推荐应用STS记分、EuroSCORE Ⅱ评估CABG后住院期死亡率，应用Syntax记分评估冠状动脉解剖的复杂性以及PCI后远期死亡和并发症风险[1，2，13]。同时强调，对复杂高危冠状动脉病变且存在临床合并症患者由心脏团队和多学科团队做出血运重建的决策[1，2]。
　　3.1 根据冠状动脉病变严重性：对合并左主干和（或）左前降支近段病变、多支血管病变患者，如何选择CABG或PCI仍有争议。近年来，新一代药物洗脱支架的广泛应用显著降低了PCI术后长期不良事件发生率，进一步拓宽了PCI在SCAD中的适应证。
　　3.1.1 多支血管病变：新指南推荐，对多支血管病变患者，根据SYNTAX记分（欧洲心脏病学会提出的一种根据冠状动脉解剖特点进行危险分层的积分系统）和SYNTAX Ⅱ记分来评估中、远期风险，选择合适的血运重建策略[1～3]。三支血管病变（伴或不伴左前降支近端病变）或左前降支伴其他血管病变时，CABG对改善生存率有益。对可能心脏性猝死伴怀疑心肌缺血诱发室性心律失常的患者，CABG或PCI均能改善生存率[4]。CABG对改善二支血管病变伴严重和广泛心肌缺血患者的生存率有益，也能提高轻中度左心功能不全（射血分数35%～50%）的多支血管病变患者或左前降支近端狭窄但心肌存活患者的生存率。总体而言，SYNTAX记分<22分患者采用PCI与CABG后的心脑血管不良事件发生率相似，随着冠状动脉病变程度增加（SYNTAX记分大），CABG的优越性明显提高。对三支血管病变且SYNTAX记分>22或累及左前降支的患者，更优先考虑CABG。根据对100个临床试验的93552例SCAD的荟萃分析发现，与单纯药物治疗相比，CABG降低20%全因死亡和21%心肌梗死[13]。使用新一代药物洗脱支架的PCI也使死亡率降低，但CABG较PCI可减低再次血运重建（尤其在PCI不能达到完全血运重建时）[14]。新指南建议，以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据，病变直径狭窄≥90%时，可直接干预;当病变直径狭窄<90%时，建议仅对有缺血证据或FFR≤0.8的病变进行干预。FAME系列研究证明，与单纯根据冠状动脉造影相比，FFR指导冠状动脉多支病变血运重建策略，其远期复合终点（包括死亡、心肌梗死或再次血运重建）显著降低。因此，FFR可能成为多支血管病变患者治疗决策的参与指标[15]。 　　3.1.2 左主干病变：对明显左主干病变（狭窄>50%）患者，推荐用CABG以改善生存率。对某些选择性无保护左主干患者可以用PCI替代CABG，包括解剖上PCI时并发症低;远期疗效好（例如SYNTAX记分<22分）;开口或体部病变;临床特征预示CABG风险高（例如STS预测死亡率>5%）。在对左主干病变患者行血运重建决策时，须考虑冠状动脉病变的严重性[16，17]。左主干病变伴远端血流低于TIMI（thrombolysis in myocardial infarction，一种描述急性心肌梗死冠脉内溶栓后冠脉血流情况的评价指标）3级者，PCI较CABG更迅速和安全。对某些选择性稳定的无保护左主干病变患者，解剖上PCI低风险，但预后上中等或重度不佳（例如SYNTAX记分<33分、左主干远端分叉病变），或者存在CABG高风险的临床情况（例如中重度慢性阻塞性肺病、卒中或以往心脏手术史、STS积分预测手术死亡率>2%）的患者，PCI也是合理的。左主干病变、SYNTAX记分>33分、合并PCI的不利解剖因素的SCAD患者，优先推荐CABG[1～3，13]。
　　3.1.3 以往接受过CABG：这些患者如发生静脉桥血管病变（阻塞），为了控制心绞痛症状，应尽量对自身（de novo）冠状动脉病变行PCI[18]。
　　3.1.4 慢性完全阻塞病变：在过去的10多年中，由于操作技术和介入器材（尤其是导丝）的发展，慢性完全阻塞病变PCI成功率有了很大的提高。尽管目前尚缺乏随机对照研究的证据，但对药物治疗后仍然存在心绞痛症状（伴或不伴无创性测定显示高危表现）的慢性完全阻塞病变患者，应考虑介入治疗[19，20]。PCI能改善慢性完全阻塞患者的左心功能、生活质量和生存率，尤其当存在较佳侧支循环供血时[21，22]。
　　3.2 杂交手术：对某些患者（例如高危左主干病变、左前降支明显扭曲、慢性完全阻塞不宜PCI时），冠状动脉杂交手术无疑是一种较理想的选择。冠状动脉杂交手术包括小切口将内乳动脉与左前降支“搭桥”，回旋支或右冠状动脉病变行支架术。冠状动脉杂交手术可能作为多支血管病变另一治疗选择，以提高疗效-风险比[23]。
　　4 特殊临床情况时血运重建选择
　　4.1 糖尿病：以往的研究指出，约20%～30%需要血运重建的患者合并有糖尿病。后者使全身性动脉粥样硬化加速、动脉内皮功能异常，导致弥漫性冠状动脉和外周血管病变。糖尿病也增加血运重建术后冠状动脉病变发展和支架内再狭窄发生。荟萃分析显示，在低或中等SYNTAX记分（0～32分）患者，PCI与CABG的心脑血管事件风险相似。但SYNTAX记分>32分患者，PCI的心脑血管事件风险增高[13，24]。糖尿病多支血管病变患者，尤其在适合左内乳动脉行前降支搭桥时，应优先考虑CABG或杂交手术[25，26]。
　　4.2 慢性肾病：长期肾功能减退患者常伴有严重冠状动脉粥样硬化。大规模注册研究表明，SCAD伴慢性肾病患者血运重建对死亡率减低有益，且CABG较PCI获益更大，但外科手术风险增大[27]。目前，介入操作技术进步、术前充分准备，使许多慢性肾病患者可以安全行PCI[28]。
　　4.3 瓣膜性心脏病：冠心病合并主动脉瓣狭窄患者，CABG和瓣膜置换联合手术的围术期风险较单纯瓣膜手术明显增大，但远期生存率较高。不能耐受外科手术或手术风险极高的主动脉瓣狭窄患者，可考虑行经皮主动脉瓣植入术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）[29]。观察性研究表明，TAVI术前或术中行PCI是安全、可行的[30]。缺血性二尖瓣反流患者CABG加二尖瓣修补术与单纯CABG相比，减低反流严重性和左心室重构，但对远期临床心功能和生存率无明显改善作用[31]。
　　4.4 需要长期口服抗凝剂：心房颤动、静脉血栓栓塞性疾病或接受瓣膜置换患者，需要长期口服华法令或其他新型抗凝药物[32]。对这些患者PCI时选用新一代药物洗脱支架，以减少出血并发症[2，3]。
　　5 血运重建后抗栓治疗
　　抗血小板治疗是SCAD伴或不伴冠状动脉血运重建患者二级预防的重要措施。双联抗血小板治疗对预防冠心病患者血栓性并发症和PCI后支架内血栓形成至关重要，但须注意出血并发症。后者与抗栓的疗程和强度相关。中国和欧洲PCI指南推荐，SCAD患者植入新一代药物洗脱支架后需双联抗血小板治疗6个月[2，3]，而美国指南则推荐12个月[33]。临床上，对某些特殊人群（例如心房颤动或以往接受人工瓣膜置入SCAD患者）在药物洗脱支架术后需要三联抗栓治疗，旨在进一步降低缺血事件。三联抗栓包括阿司匹林+氯吡格雷（不用替格瑞洛）+一种口服抗凝剂。同时，需对这些患者作进一步精确的缺血和出血的风险分层，采取个体化治疗。此外，除普遍采用预防性质子泵抑制剂外，还应考虑引起反复发作血栓形成的血管造影因素（例如支架直径和长度、支架膨胀不全、血运重建完全性）以及血循环生物标志物等，以期获得联合抗栓药物治疗的最大益处[34～37]。我国和欧美心肌血运重建指南推荐，对需要抗凝治疗的患者，PCI后短期内（1～3个月）应用三联抗栓治疗后，改用一种抗凝剂（例如华法令或新型口服抗凝药）加氯吡格雷[2，3，33]。最近的研究指出，CABG后應用双联抗血小板治疗（阿司匹林+P2Y12抑制剂替格瑞洛）降低一年静脉桥血管闭塞发生率[38]。总之，最新发布的我国SCAD诊治指南提出对这些患者的血运重建策略（PCI和CABG）的规范，原则上，心肌缺血症状明显或存在大块濒危心肌的冠心病患者，血运重建的获益最大。新一代药物洗脱支架的应用和全动脉化外科血运重建使临床疗效显著改善。不管实施何种血运重建策略，内科药物治疗（尤其是抗血小板和抗凝治疗）仍是改善SCAD患者心血管预后的基础。对于某一个体患者而言，血运重建方法的选择主要基于对患者具体临床风险评估、冠状动脉解剖和功能学测定，综合多学科的作用，同时还应考虑介入或外科医生的技能和患者的意愿等，这些对优化血运重建策略极为重要。 　　參考文献
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　　（收稿日期：2019-2-18）
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