牙髓血运重建术研究

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　　摘要：牙髓血运重建术应用于牙根未发育完全的年轻恒牙，通过控制根管系统的感染，保护牙髓干细胞及根尖的牙乳头干细胞等种子细胞，形成以血凝块为主的再生支架，同时提供严密的冠部封闭，为干细胞提供微环境促进其生长分化为成牙本质细胞和成骨细胞，从而诱使根尖继续发育，促进牙髓再生。本文就牙髓血运重建术的基本原理、操作步骤及相关影响因素作一综述。
　　关键词：年轻恒牙;血运重建;牙髓再生
　　中图分类号：R781.05                                 文献标识码：A                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.10.014
　　文章编号：1006-1959（2019）10-0038-03
　　Abstract：The pulp revascularization is suitable for the teeth which are not fully developed in the root.Through effective root canal disinfection and protection of some seed cells such as dental pulp stem cells or apical papillary stem cells，to form a regenerative scaffold composed of blood clots.Finally perform strict crown filling，providing an environmentfor stem cells to grow and differentiate into odontoblasts and osteoblasts，thereby inducing root development and pulp regeneration.This article will review the basic principles and operating procedures of pulp revascularization.
　　Key words：Young permanent teeth;Revascularization;Pulp regeneration
　　年轻恒牙一般在萌出后3～5年内牙根发育完成，形成良好的根尖闭合。然而，在牙根发育期间，由于龋坏、外伤或畸形中央尖折断引起的牙髓感染、牙髓壞死或根尖周炎会影响牙根的继续发育，导致牙根过短、根尖孔敞开、根管壁薄弱，从而无法进行常规的根管治疗[1]。应对这种情况，目前临床上常用的治疗方法为根尖诱导成形术，或者无机三氧化聚合物（mineral trioxide aggregate，MTA）根尖屏障术。传统的氢氧化钙能成功诱导牙根尖成形，但研究发现，根尖诱导成形术后牙根长度小于正常牙，根管牙本质壁薄，牙根抗力不足[2]，而且长期进行氢氧化钙根管封药，也增加了根折的风险。MTA根尖屏障术虽能良好封闭根尖处，但仍需进行后续的根管充填，且也存在根管壁薄弱，管腔粗大易折的缺点[3]。近年来，随着组织工程学及再生医学的快速发展，逐步产生了“再生性牙髓治疗（regenerative endodontic treatment，RET）”的理论，使年轻恒牙坏死或感染的牙髓再生成为可能。
　　1牙髓血运重建的原理
　　早在1961年，Ostby BN就首次通过刺激根尖周组织出血，形成血凝块来促进炎症愈合，诱导牙根发育。术后随访发现患牙临床症状消失，影像学检查发现根尖孔闭合[4]。随后在1966年，学者Rule DC和Winter GB采用多联抗生素控制根管内感染，但不刺激根尖周组织出血，5例病例中仅有1例成功，另外4例未观察到牙根发育[5]。1996年Hoshino首次提出使用三联抗生素（triple antibiotic paste，TAP）来控制根管感染。2001年Iwaya SI等[6]首次提出了牙髓血运重建术（pulp revascularization）的治疗方法，尝试通过消除根管内感染，保留牙髓、牙乳头间充质及牙周韧带干细胞的活性，通过刺破根尖周组织，产生血凝块来形成干细胞增殖分化的微环境，使牙根继续发育。其主要优势在于可以使牙根硬组织继续形成，根管壁增厚，牙根延长，这为牙髓坏死或感染的年轻恒牙治疗提供了新的思路。
　　牙髓血运重建是依赖于根管内残余牙髓组织及根尖周组织的活力而使根管内发生组织再生的过程。旨在通过健康的新生组织替换病变的组织，恢复牙髓牙本质复合体的功能，治疗时进行彻底有效的根管消毒，同时尽量保护牙髓干细胞和根尖乳头干细胞等种子细胞，形成以血凝块为主的再生支架，并提供生长因子，最后进行严密的冠方封闭，为干细胞提供环境使其分化为成牙本质细胞及成骨细胞。牙髓血运重建术其治疗理论依据是：年轻恒牙根尖孔为漏斗状，未完全闭合，使牙髓腔相关容积增大，且腔内的牙髓组织易松动[7]，同时牙髓组织在松动后具有丰富的血运，对新生牙髓组织生长具有促进作用，是牙根尖生长发育的重要基础。
　　1.1牙髓血运重建的手术步骤  自2001年Iwaya SI首次报道了现代血运重建的病例后，牙髓血运重建术经历了十几年的发展完善。Iwaya SI等[6]在其临床实验中对牙髓坏死的年轻恒牙不进行物理预备，仅用大量次氯酸钠和双氧水冲洗根管，后在根管内封二联抗生素（double antibiotic paste，DAP）控制感染并刺破根尖周组织形成血凝块，用玻璃离子加树脂完成冠部封闭。30个月的随访发现患牙炎症消失，根管空间减小，治疗获得成功。随后经过数十年的摸索、修正和完善，2013年Diogenes A[8]首次提出了牙髓血运重建的标准操作流程，美国牙髓病协会（American Association of Endodontics，AAE）于2013年发布了完整的操作指南。 　　牙髓血运重建术主要包括三个步骤：控制根管系统的感染、形成血凝块以及完成冠部封闭。①控制根管系统的感染：首先对患牙进行局部麻醉，同时需要采用橡皮障隔离。对根管系统的清理强调采用化学方法进行，如1%～1.5%的次氯酸钠溶液或乙二胺四乙酸二钠（ethylenediaminetetraacetic acid disodium salt，EDTA）超声荡洗根管5 min，尽量不进行拔髓处理及根管预备。用消毒纸尖彻底干燥根管后，在根管内封入氢氧化钙糊剂并用玻璃离子暂封窝洞。2周后复查，患牙无叩痛，牙龈无红肿，牙齿松动度同正常同名牙即可行牙髓血运重建术。如患牙根尖周症状未完全消除，则重复上述步骤，直至临床检查无阳性体征。②形成血凝块及完成严密的冠部封闭：常规消毒局麻加橡皮障隔离下，去除窝洞及根管内暂封。次氯酸钠及EDTA溶液超声荡洗根管，消毒纸尖吸干水分，显微镜下使用大号根管锉轻柔刺破根尖周组织引起根管内出血，并使出血达釉牙骨质界下4 mm，待根管内形成血凝块，将MTA覆盖在釉牙骨质界下方1～2 mm，上方放置湿棉球暂封，3 d后去除上方暂封材料，检查MTA是否完全硬化并常规进行复合树脂充填。
　　1.2牙髓血运重建术的预后及疗效评价  牙髓血运重建术的预后有一级目标、二级目标和三级目标。一级目标是临床症状消失，根尖周破坏的骨质愈合;二级目标是牙根继续发育;三级目标是牙髓活力恢复[9，10]。目前国内外已有多项研究[11，12]表明，牙髓血运重建术治疗年轻恒牙根尖周病的一级目标达成率为100%，患牙临床症状均消失且根尖周发生破坏的组织得到愈合。牙髓血运重建术的二级目标是牙根继续发育，目前国际上常用的牙根发育评价指标有根管壁厚度、牙根长度、根尖孔大小及牙骨样组织沉积率[13]。根管壁厚度及牙根长度的比较通过治疗前后的CBCT检查进行测量评估。根尖孔大小为影像学显示的根尖两顶点的连线。牙骨样组织沉积率的计算方法为：牙本质断面新长牙骨样组织长度/断面牙本质长度，牙骨样组织沉积率水平越高表示牙齿的恢复越好[14]。牙髓血运重建术的三级目标是牙髓活力恢复，目前仅有少量病例报道牙髓血运重建术后可以检测到牙髓活力[15]。但是，即便能检测到牙髓活力也不能说明一定有牙髓组织的生成。Martin G等[9]发现根管内新生物主要是牙骨质样、骨样矿物质及一些纤维连接组织，并未发现牙髓样组织。Khademi AA等[10]的动物实验在牙髓血运重建术后6个月也未发现牙髓样组织。
　　牙髓血运重建术的临床疗效评价标准分为治愈、好转及无效三种[16]。①治愈：患者自觉症状消失，患牙无叩痛，无松动，牙龈瘘管和肿胀消失;X线片显示根尖周病变消失，牙根延长、根管壁增厚、根尖形成或根端闭合。②好转：患者自觉症状消失，临床各项检查无异常;X线片显示患牙根尖周病变消失，但牙根未见明显的继续发育。③无效：以上标准均未达到。
　　2牙髓血运重建术的操作要点及影响因素
　　大部分学者认为，牙髓血运重建术取得成功需要：根管系统的彻底消毒，支架性基質的存在以及严密冠方封闭。根管系统的彻底消毒有赖于良好的根管预备及根管内封药消毒。次氯酸钠是常用的根管冲洗药物，然而其具有细胞毒性，可能影响接下来血运重建过程中新生组织的形成。为避免根尖周牙乳头干细胞被次氯酸钠破坏，有学者在研究中运用大量无菌生理盐水与次氯酸钠交替冲洗根管[17]，从而降低化学冲洗液对根尖干细胞的伤害。此外，由于牙髓血运重建术的治疗过程中不能进行根管预备，根管冲洗去除坏死污染物后，根管壁感染层暴露，不利于细胞的移行、黏附和增殖。故而在手术过程中使用EDTA荡洗根管去除感染层，留下清洁的开放牙本质小管的管壁表面，有利于胶原纤维和生长因子进入牙本质基质中。Trevino ED等[18]研究发现，使用EDTA可以使根尖牙乳头干细胞的存活时间延长。
　　目前临床上血运重建常用的根管封药消毒药物为三联抗生素（甲硝唑、环丙沙星和米诺环素，TAP）和氢氧化钙。三联抗生素糊剂能有效杀死粪肠球菌和菌斑生物膜内的细菌，可以取得较好的疗效，利用根管内封三联抗生素糊剂来达到控制感染并消灭细菌已基本形成共识。但三联抗生素糊剂可能会引起牙齿变色，还存在细菌耐药性和过敏反应的缺点[19，20]。氢氧化钙的强碱性使其具有很强的杀菌效果，但有学者认为氢氧化钙不仅会损伤牙髓组织和牙乳头，使得赫特维希上皮根鞘失去诱导干细胞分化为成牙本质细胞的能力，还会形成钙化屏障，阻碍牙髓组织的生长[14]。有学者在研究中采用甲硝唑和环丙沙星组成的二联抗生素代替三联糊剂对根管进行消毒，发现具有相同的临床疗效且能有效降低牙体的变色率[14]。刘贤等[21]在研究中比较了Nd：YAP激光和三联抗生素的消毒效果，发现Nd：YAP激光具有同样的远期消毒效果。另有学者研究发现采用氢氧化钙和2%洗必泰凝胶组合作为根管内消毒灭菌药物在年轻恒牙的牙髓血运重建术中可以促使牙根继续发育，并且不会诱发牙冠变色[17]。
　　血凝块的形成和性状在血运重建术中起到了非常重要的作用。血凝块实际上是一个含有大量生长因子、吸引干细胞募集的三维支架，维持了干细胞增殖、生长和分化所需的微环境，对牙髓再生意义重大。血凝块的形成与两个因素有关，一个是要选择不含肾上腺素的麻醉药物;另一个是患牙根尖直径至少>1.1 mm或1.4 mm。
　　冠部封闭常采用双层或者三层封闭，以防微渗漏引起根管再感染造成治疗失败[22]。MTA作为新型充填物，其主要成分是钙离子、磷离子，与牙体组织成分较为相似，故存在良好的组织相容性、亲水性、低毒性和边缘封闭性，且在潮湿环境下能产生水化反应，减少微渗漏，增加抗压强度。因此在牙髓血运重建术中应用MTA作为冠方封闭，能在操作过程中对牙髓干细胞、牙乳头的间充质干细胞进行最大程度的保护，在严密封闭的环境下诱导细胞分化，促进牙髓再生。
　　3总结
　　近年来，牙髓血运重建术逐渐成为年轻恒牙根尖周炎后一种新的保存牙齿的治疗方法，其优点是促进牙根尖部的继续发育，降低根折的发生率。然而，牙髓血运重建术的组织学机制尚无定论，且长期随访观察及术后评估资料有限，其具体操作步骤仍在不断改进和探索中。同时，存在个体及操作的差异性，导致术后评估结果不一致，进而制约了该技术在临床上的大力推广和应用。对于临床医生来说，需要进一步加强牙髓血运重建术的基础理论学习，开拓临床应用的科学研究深度。相信在不久的将来，借助于更先进的仪器设备、大量临床和基础研究，能够不断完善牙髓血运重建术的理论基础和临床操作步骤，更好地服务于广大患者。 　　参考文献：
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　　收稿日期：2019-2-11;修回日期2019-2-21
　　编辑/王朵梅
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