面部自体颗粒脂肪注射移植术并发症防治研究
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摘要：目前自体脂肪作为一种填充材料已广泛运用于面部整形当中。其中自体颗粒脂肪注射作为主要的面部脂肪移植手段可用于填充各类先天或是后天的组织缺陷，也可以用于各种美容手术。然而仍有一些并发症如：脂肪存活率低、术后感染、硬结节形成、脂肪液化、脂肪栓塞等发生，引起业内广泛的关注。本文通过回顾临床情况结合近年相关文献，对面部颗粒脂肪移植各个步骤中预防并发症的要点，以及发生并发症后相应的处理方式进行综述。
关键词：整形手术;脂肪移植;并发症;面部自体颗粒脂肪注射
中图分类号：R782 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.08.024
文章编号：1006-1959（2019）08-0081-04
Abstract：At present， autologous fat has been widely used as a filling material in facial plastic surgery. Among them， autologous granule fat injection can be used as a main facial fat transplantation method to fill various congenital or acquired tissue defects， and can also be used in various cosmetic surgery. However， there are still some complications such as low fat survival rate， postoperative infection， hard nodule formation， fat liquefaction， fat embolism， etc.， which have caused widespread concern in the industry. This article reviews the clinical situation and the related literature in recent years， and summarizes the main points of prevention of complications in each step of facial granule fat transplantation， and the corresponding treatment methods after complications.
Key words：Plastic surgery;Fat transplantation;Complications;Facial autologous granule fat injection
皮下脂肪层包含疏松的结缔组织以及脂肪细胞。随着社会进步，美容外科的发展，用自体脂肪进行软组织填充受到广泛关注。自1893年 Neuber J[1]第1次报道使用自体脂肪作为填充材料治疗面部缺陷起，在面部整形中运用自体脂肪作为填充材料已有上百年的历史。早期脂肪移植的操作方法备受争议，术后效果、脂肪存活率无法预测。随着Illouz YG[2]对于脂肪以及之技术的推广，和Colleman SR[3，4]对脂肪移植技术的总结，其操作方法已经逐步结构化。在整形外科领域自体脂肪移植技术逐渐成为一项十分重要同时也是较为有效的填充手段。自体脂肪移植可用于填充各类先天或是后天的组织缺损，也可用于各种美容手术，例如隆胸、面部凹陷填充等。近年来，为了进一步提高脂肪移植存活率，改善脂肪移植术后效果，学者们对细胞辅助脂肪移植（CAL）、干细胞移植及纳米脂肪移植等新技术进行研究，脂肪移植技术再次成为整形外科中受到高度关注的手术。由于面部血供相对乳房以及一些体表瘢痕凹陷丰富，通常面部脂肪移植会有较高的存活率。因此面部颗粒脂肪注射也逐步受到人们关注。尽管这项技术已使用多年，但其术后可能出现的一些并发症如：感染、脂肪存活率低、脂肪坏死、脂肪栓塞（可导致失明、中风）等仍然是让外科医生认为十分棘手的问题。本文通过回顾近年相关文献资料并结合脂肪移植各个步骤的技术要点对一些常见并发症的发生机制、预防和治疗方法进行综述。
1面部自体颗粒脂肪注射移植术步骤
术后脂肪存活率低下导致注射后移植区效果不理想是面部颗粒脂肪注射移植术中受患者关注的并发症之一。对此目前尚无一劳永逸的方法，尽管一些技术，例如CAL、干细胞移植及纳米脂肪移植等可以一定程度提高脂肪存活率，但是外科医生必须在手术过程中的每个步骤注意提高操作手段和方法，减少对提取的自体脂肪细胞的損伤，以下对各个步骤需要注意的一些要点作简要介绍。
1.1自体脂肪颗粒移植术供区的选择 临床上常用的脂肪供区有：腹部、臀部、侧腰部、上臂等，由于人体内不同部位的脂肪组织中脂蛋白酶（lipoprotein lipase，LPL）的活性不同，移植后的存活率也不同。研究发现[7]，大腿部脂肪组织的脂蛋白酶活性高于其他部位，因此移植后存活率较高。吕晓杰等[8]在选择供区的时候，发现在大腿内外侧以及臀部提取的脂肪细胞比从腹部提取的脂肪细胞数目更多，移植存活率更高。尽管目前就最适宜的脂肪移植供区还没有统一标准，但通常面部脂肪填充会首先考虑在大腿内外侧提取自体脂肪。在临床应用中，脂肪填充通常还伴随局部吸脂手术同时进行。供区的选择还可以根据患者主观需要减肥瘦身的部位来进行选择，例如腰腹部、大腿以及臀部等脂肪堆积影响形体美观的部位。这些部位的脂肪组织来源丰富，并且脂肪组织中血管较少，提取脂肪过程中不容易损伤到血供，还可以瘦身塑形。 1.2脂肪颗粒获取方法的选择 脂肪获取的方法主要有两种，一是剪碎法，二是抽吸法。抽吸法又包括注射器抽吸法和负压抽吸法。张新合[9]等研究发现剪碎法损伤脂肪最轻，负压抽吸最重，注射器抽吸居中。雷华[10]等研究发现，负压抽吸和注射器抽吸对脂肪颗粒活性的影响并无明显差异。虽然负压抽吸已经被医生认可，但其提取脂肪时会脂肪组织会产生一定的影响，影响其完整性。手动负压吸脂能够缓解损伤，降低负压，但手动负压吸脂不容易控制自身的压力，会增加手术医生的体力消耗，因而不适合大量脂肪移植术。通常面部颗粒脂肪注射所需脂肪较少，一般采用注射器抽吸就能较为简单的获得自体脂肪。因此，在进行面部脂肪填充时，通常建议采用注射器在适宜的供区抽吸自体脂肪。
2脂肪的纯化方法
新鲜脂肪组织中除了脂肪细胞以外还混杂着血液、肿胀液、纤维组织等杂质，使用前需要去除这些杂质，提高脂肪的纯度。目前临床上最常用的方法主要有静置法和离心法。Yun X[11]等学者发现，经过离心机处理后的脂肪组织活性明显降低，且随着离心机速率的增高活性线性下降。Canizares O[12]的研究显示，通过特发纱布（telfa gauze）静置处理后获得的脂肪细胞存活率高于通过离心后获得的脂肪细胞。目前，对脂肪纯化方法的选择尚存在争议，还需要进一步的研究证实。目前临床较为常用的方法是将抽吸获得的脂肪组织剪碎后倒入纱布中，过滤肿胀液、血液等。尽可能减少脂肪细胞暴露在空气中的时间，从而提高脂肪细胞的活性。
3面部脂肪注射
在血运丰富的层次注射脂肪组织更容易建立起新的血供。Kanchwala SK等[13]在进行面部脂肪填充的同时在皮下、真皮层及肌肉层均注射脂肪，在进行下眼睑填充时还会将部分脂肪注射入框骨骨头之上，这是因为脂肪被注射到不同的层次可起到不同的作用。当脂肪被注射到深达肌肉层甚至骨膜层的时候会起到一定结构支撑的作用。而被注射到较为表浅的皮下组织或脂肪层次可以起到改善轮廓的作用。Lindenblatt N[14]等进行颧骨区域脂肪填充时建议将脂肪组织注射到颧骨上，填充下颌区域，其建议从下颌进行注射。Yun X[11]等提出的“3Ls3Ms”技术应用广泛，该技术是指低离心速率、低抽吸压强，低容量注射和多平面、多隧道、多点注射。同时还需要注意注射层次，按照先深层后浅层的顺序，依次注射至骨膜上、SMAS筋膜下、SMAS筋膜上、皮下组织。注射时不要过度用力，避免造成移植的脂肪过度沉积，进而降低脂肪存活率甚至发生局部脂肪液化坏死。过大力度的注射也是诱发脂肪栓塞的主要原因。因此，缓慢适量的注射手法在颗粒脂肪注射移植的过程中是必要的。
4 并发症的防治
4.1感染、脂肪坏死 尽管自体脂肪颗粒注射移植术造成感染并不常见，但局部脂肪坏死和血肿较常出现。当局部注射脂肪过多，脂肪尚未血管化产生新的血供时，可能发生局部脂肪的坏死以及感染。手术操作过程中的无菌原则以及受区的微生物环境也是影响术后感染的重要因素。因此在操作过程中应严格遵守无菌原则，受区存在慢性炎症时禁止注射，严格控制注射量，遵从“3Ls3Ms”原则，避免过量、不均匀的注射。手术前通常无需预防性使用抗生素，建议术中使用抗生素。术后如发生延迟感染，很大可能是由分枝杆菌或其他不常见的细菌引起[15，16]。发生感染后除针对性应用敏感抗生素治疗之外，如果感染部位出现波动感可采用注射器抽取脓液，严重者需切开引流。
4.2淤青和水肿 脂肪移植操作带来的术区肿胀及淤血是难以避免的。基于移植脂肪量的不同可持续2周至数月不等。淤青水肿通常因钝性套管针头的使用。尽管钝针可以减少误注入血管的可能，但是由于钝针对组织产生的额外摩擦会对受区产生额外的损伤导致水肿淤青的出现[17]。例如，下睑术后肿胀常较显著，肿胀出现在眶内侧，甚至数周内可遗留色素沉着。术区抬高、适时冷敷、弹力绷带加压包扎、透气胶膜粘贴及服用特定药物，术后1周内避免术区受到过大压力等方法都能有效减轻肿胀、淤血或脂肪移位[18]。同时应该预先告知患者可能出现淤青肿胀以避免患者术后的焦虑。
4.3受区外观不理想 颗粒脂肪移植术后最常见的术后并发症主要与术后效果不满意有关，其主要原因包括局部注射脂肪过量或过少，脂肪发生移位也可导致受区外形不规整。由于移植脂肪吸收率难以估计，对于面部脂肪注射量也存在争议。张卓然[19]等提倡应注射供区所需脂肪量的120%～130%，以达到矫枉过正的效果。Hua li[20]等则主张填充脂肪应为供区脂肪需要量的110%～120%，过量的脂肪注射引起的脂肪堆积会导致脂肪在受区难以产生新的血供。通常在面部颗粒脂肪注射填充时，矫正过量的脂肪填充的难度远大于补充填充不足的情况。因此，建议面部颗粒脂肪填充的时候根据受区部位的情况填充脂肪，应为供区脂肪需要量110%或吸脂受区皮肤呈现稍膨隆即可。若由于术后吸收过多达不到患者预期的效果，则隔3～6个月后再行补足填充。如果患者自觉填充过量，建议先观察，以排除术后受区水肿淤青导致的局部肿大。如水腫消除后仍然自觉过度填充，则可以进行局部吸脂术进行矫正。目前自体脂肪移植面临最大的难题即是存活率不高。绝大多数吸收发生在移植术后的前3个月。影响脂肪移植后的存活主要因素是移植后是否可以第一时间建立起新的血供。有学者提出脂肪颗粒离动脉血2 mm以上就会导致脂肪营养不足而坏死、液化，最后被吸收[21]。除了移植脂肪血供的建立以外，手术操作是否规范、抽取脂肪颗粒的纯度以及完整度及个人体质等因素也会影响到存活率。因此在提高存活率方面还需要进一步研究。随着学者们通对CAL、干细胞移植及纳米脂肪移植等新技术的研究与运用，相信移植脂肪存活率低下的问题会逐步被攻克。
4.4脂肪栓塞 脂肪栓塞是颗粒脂肪注射移植术的主要致死原因，自1980年颗粒脂肪注射移植兴起以来，脂肪栓塞作为一个少见却致命的并发症屡见报道。通常由于脂肪颗粒误注入血管后形成脂肪栓子导致，其根据栓塞部位，可大致分为以下3种。 4.4.1眼动脉栓塞 自1893[1]年面部脂肪填充出现以来，1988年首次报道了脂肪注射致盲病例[22]。1例45岁女性进行眉间皱纹填充，术后1周在补充填充不足时出现右眼剧烈疼痛，并即刻丧失了右眼视力，最终诊断为脂肪栓塞右眼视网膜中央动脉。Beleznay K[23]等的一项文献回顾发现，98例面部注射导致失明的报道中，面部脂肪填充占47.9%，透明质酸占23.3%，失明栓子主要栓塞的血管是视网膜中央动脉和其分支。眼动脉栓塞通常发生在面部颗粒脂肪注射过程中或术后即刻，患者通常主诉为剧烈眼部疼痛伴单眼视力丧失，通过眼底镜检查可见闪亮的脂肪栓子，如果未能及时处理将对视力产生永久性的损害。眼周以及鼻部是注射后栓塞多发部位，其中眉间注射发生率最高，鼻唇沟甚至下唇也有发生，即便是0.3 ml的注射量都可导致严重并发症。由于面动脉与鼻背动脉存在交通支，在面部进行注射时脂肪颗粒可以通过撕裂的血管注射进入动脉弓或是鼻背动脉，并逆行至颈内动脉，由于正常颈内动脉流经眼动脉以及大脑前中动脉，视网膜中央动脉是眼动脉的分支，大脑前动脉则滋养眶周以及前额叶，大脑中动脉及其分支滋养侧脑以及颞叶。因此，面部注射的脂肪栓子可因注射压强高于动脉压逆行入颈内动脉系统并流入视网膜中央动脉以及大脑前中动脉，对眼睛以及大脑产生巨大影响。同理，脂肪颗粒还可通过面部眼动脉其他分支（框上动脉、滑车上动脉）反流入眼动脉。高景恒[25]等研究显示，自体脂肪注射引起的失明均是不可逆的损伤，目前尚无有效的治疗方法，因此完善的预防显得尤为重要。Shiffman MA[24]认为，应当避免使用尖锐的注射针头，同时使用钝针应注意确保未损伤血管。注射过程中应尽量缓慢、小剂量的注射，避免产生过大的压强。推荐采用2 mm口径的针头，每次注射不超过0.1 ml的脂肪。在避免栓塞的同时也提供了更好的机会让移植的脂肪组织被周围原有的脂肪组织包裹以产生新的血供[26]。
4.4.2肺栓塞 面部颗粒脂肪注射术后并发肺栓塞较少见。Gleeson CM[27]等曾报道1例37岁女性红斑狼疮患者，多次行颊部及颞部自体脂肪注射，因炎性反应后瘢痕挛缩再次要求进行自体脂肪移植。左侧面颊注射时，患者感头晕目眩，仰卧位数分钟后恢复正常。术后出现进行性呼吸困难、循环衰竭、暴发性肺水肿、心搏骤停，抢救无效死亡。法医尸检发现肺动脉中有大量的脂肪组织团块栓塞。研究认为，死者的基础疾病以及注脂过程中使用锐针针头增加了血管破裂的可能。为预防此类情况的发生，建议在注射过程中使用钝针，避免注射过程中局部过量注射形成巨大脂肪栓子导致肺栓塞。当发现脂肪栓塞肺部，应积极治疗，包括：呼吸支持、大剂量糖皮质激素冲击治疗、小剂量溶脂酶、抗凝、脱水和抗生素的预防性运用等。
4.4.3脑动脉栓塞 脑血管栓塞常伴随眼动脉栓塞，由于眼动脉分叉在脑血管下级位置处，推注脂肪颗粒到脑血管时需要经过眼动脉。由于栓塞来源面部和眼部，此位置血管较为丰富。注射器压力可将脂肪推注至颈内动脉，再将栓子送至视网膜中央动脉以及大脑前中动脉造成脑梗死。主要症状表现为偏瘫、失语以及意识障碍，经过头颅磁共振检查表现为脑动脉为栓塞位置[28]。Shen X[29]等报道1例30岁女性患者从双侧大腿取材44 ml脂肪注射在双侧面颊及颞部脂肪注射8 h之后突发意识丧失及左侧上下肢无力，同时伴尿失禁以及呕吐。头颅CT、动静脉造影后明确右半脑梗死。患者行预防性抗感染治疗以及改善循环扩容等治疗后，行聂额顶颅骨切开减压术，术中颞动脉分支可见暗黄色物质。术后2月患者意识恢复，肌力也有所上升。显示其病因主要有脂肪栓塞脑血管所致。研究认为，在不损伤肺部的基础上，如果注入自体脂肪颗粒直径过大，可能会经全身循环引发脑栓塞[30]。因此，在进行脂肪注射时如果发生血肿，需要及时终止注射。
5总结
尽管目前临床采用的脂肪移植技术有所改善，但仍需要经过大量的临床研究后才可能成为标准治疗方法。自体脂肪属于一种软组织填充剂，注射脂肪颗粒后会产生并发症，临床医师需要重视术后并发症，注射前需要對手术区域进行安全性评估，1 mm的脂肪颗粒需要采用钝针头，动作轻柔缓慢，有助于减少手术风险，降低并发症的发生。总之，充分了解脂肪栓塞及其并发症的发生机制，制定有效的预防措施，有助于更多的患者受益于脂肪填充技术。
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收稿日期：2019-3-13;修回日期：2019-3-23
编辑/成森作者简介：冯牧夷（1992.12-），男，四川成都人，本科，医师，主要从事整形外科脂肪移植研究
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