术中前房注射曲安奈德在糖尿病性白内障中的应用

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　　[摘要] 目的 探討术中前房注射曲安奈德在糖尿病性白内障中的应用。 方法 选取2012年1月～2018年2月眼科住院治疗的糖尿病性白内障患者72例（72眼），知情同意后采用抛硬币法分成曲安奈德组（n=36）和对照组（n=36）。两组均在在表面麻醉下行超声乳化白内障联合人工晶状体植入术，曲安奈德组术中侧切口注入1 mg曲安奈德和复方平衡盐溶液以维持前房。对照组按常规方法注入复方平衡盐溶液以形成维持前房。观察并比较两组术后角膜水肿、瞳孔粘连、前房纤维蛋白渗出及后囊浑浊的发生率。 结果 曲安奈德组术后角膜水肿发生率低于对照组（χ2=4.50，P<0.05）。两组术后瞳孔粘连发生率相接近（χ2=0.26，P>0.05）。曲安奈德组术后前房轻、中、重度渗出总发生率低于对照组（χ2=6.77，P<0.01）。曲安奈德组术后后囊浑浊的发生率低于对照组（χ2=4.13，P<0.05）。 结论术中前房注射曲安奈德在糖尿病性白内障中的应用效果较确切，能显著减轻术后角膜水肿和前房纤维蛋白渗出，降低后囊浑浊的发生率。
　　[关键词] 白内障;糖尿病性;前房;曲安奈德
　　[中图分类号] R776.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）12-0081-04
　　Application of triamcinolone acetonide injected into anterior chamber during the operation on diabetic cataract
　　JIN Weiping1   PU Liuyan2
　　1.Eye Center， Zhoushan People’s Hospital in Zhejiang Province，Zhoushan   316000，China;2.Women's Protection Section， Maternal and Child Health Hospital District of Zhoushan People’s Hospital（Maternal and Child Health Hospital of Zhoushan City） in Zhejiang Province， Zhoushan   316000，China
　　[Abstract] Objective To discuss the application of triamcinolone acetonide injected into anterior chamber during the operation on diabetic cataract. Methods 72 cases of patients（72 eyes） with diabetic cataract， who were given the medical treatment in Department of Ophtalmology from January 2012 to February 2018， were selected， and divided into triamcinolone acetonide group（n=36） and control group（n=36） by tossing the coin after the informed consent. The patients in two groups were given phacoemulsificationcataract extraction？combined with？intraocular lens implantation under topical anesthesia， while the patients in triamcinolone acetonide group were given 1mg triamcinolone acetonide and compound equilibrium salt solution， which were injected into lateral incision， to maintain anterior chamber. The occurrence rates of corneal edema， caligo pupillae， fibrous exudation of the anterior chamber and again capsulorhexis of patients in two groups were observed and compared after the operation. Results The occurrence rate of corneal edema after the operation of patients in triamcinolone acetonide group was lower than that in control group（χ2=4.50， P<0.05）. The occurrence rates of caligo？pupillae in both groups were approximate（χ2=0.26，P>0.05）. The total occurrence rates of light， mediate and severe exudation of anterior chamber of patients in triamcinolone acetonide group after the operation were much lower than those in control group（χ2=6.77， P<0.01）. The occurrence rate of again capsulorhexis of patients in triamcinolone acetonide group after the operation was much lower than that in control group（χ2=4.13， P<0.05）. Conclusion The application of triamcinolone acetonide injected into anterior chamber has reliable curative effect on diabetic cataract during the operation， which can obviously reduce the corneal edema and fibrous exudation of the anterior chamber， as well as the occurrence rate of again capsulorhexis. 　　[Key words] Cataract;Diabetic;Anterior chamber;Triamcinolone acetonide
　　白内障是糖尿病患者较常见的眼部并发症之一，是引起糖尿病患者低视力和致盲的常见眼病[1，2]。超声乳化手术是治疗白内障的最常用的术式，但部分患者可术后发生明显的炎症反应，不仅出现前房炎症渗出和后囊浑浊等多种并发症，而且使得伤口愈合不佳，影响患者的视力恢复。糖尿病性白内障患者手术后发生炎症反应并发症的发生率及程度明显高于普通白内障患者，如何有效控制糖尿病性白内障手术的并发症是眼科的热点问题之一[3，4]。以往临床上常采用需皮质类固醇结膜下注射或滴眼液长期滴眼来预防白内障术后炎症，但患者痛苦大，维持时间短，副作用大，效果不理想[5，6]。曲安奈德是一种常用的长效糖皮质激素，近年来研究发现术中前房注射曲安奈德应用于糖尿病性白内障具有一定的效果[7，8]。本研究分析了术中前房注射曲安奈德在糖尿病性白内障中的应用，现报道如下。
　　
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2012年1月～2018年2月在我院眼科住院治疗的糖尿病性白内障患者72例（72眼）。纳入标准[9]：（1）患者已确诊为糖尿病，且血糖控制较平稳，空腹血糖<8.5 mmol/L;（2）晶状体核硬度分级按Emery标准均为Ⅲ～Ⅳ级核。排除标准[10]：（1）曾有眼内手术病史或增殖型糖尿病视网膜病变患者;（2）既往有葡萄膜炎、青光眼、玻璃体浑浊、视网膜脱离和眼球萎缩等眼病。知情同意后采用抛硬币法将纳入的72例糖尿病性白内障患者分成曲安奈德组（n=36）和对照组（n=36）。两组性别构成、年龄分布、眼别和空腹血糖等比较差异相接近（P>0.05），具有可比性。见表1。
　　1.2 手术方法
　　两组均在表面麻醉下行超声乳化白内障联合人工晶状体植入术，术中进行连续环形撕囊，水分离和分层，植入同一类型人工晶状体治疗。曲安奈德组术中侧切口注入1 mg曲安奈德注射液（昆明积大制药公司，规格：40 mg/1mL，国药准字：H53021604）和复方平衡盐溶液以维持前房。对照组按常规方法注入复方平衡盐溶液以形成维持前房。观察并比较两组术后角膜水肿、瞳孔粘连、前房纤维蛋白渗出及后囊浑浊的发生率。
　　1.3 观察指标
　　1.3.1 角膜水肿和瞳孔粘连的判断  角膜水肿是指裂隙灯检查发现角膜肿胀或发炎;瞳孔粘连是指瞳孔缘与晶状体前囊之间存在点状或轮辐状粘着，瞳孔变形。
　　1.3.2 前房纤维蛋白渗出的判断  患者于裂隙灯下观察并判断前房纤维蛋白渗出的情况，根据Moon[9]法分级法分为三度。轻度：裂隙灯下可以查到，无明显的瞳孔粘连;中度：裂隙灯下及肉眼均可见，无明显的瞳孔后粘连;重度：肉眼可见，有瞳孔后粘连或有前房絮状渗出。
　　1.3.3 后囊浑浊的判断  参考Kruge分级标准[11]，其中Ⅰ级：轻度浑浊眼底能看清;Ⅱ级：中度浑浊，眼底部分模糊不清;Ⅲ级：明显浑浊，眼底不可见或周边部环状皮质增生，明显影响视力。
　　1.4 统计学分析
　　应用SPSS20.0统计学软件。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两术后角膜水肿及瞳孔粘连情况的比较
　　曲安奈德组术后角膜水肿发生率明显低于对照组（χ2=4.18，P<0.05）。两组术后瞳孔粘连发生率比较无统计学差异（χ2=0.26，P>0.05）。见表2。
　　2.2 两组术后前房纤维蛋白渗出率比较
　　曲安奈德组术后前房轻、中、重度纤维蛋白渗出总发生率低于对照组（χ2=6.77，P<0.01）。见表3。
　　2.3 两组术后后囊浑浊发生率比较
　　曲安奈德组患者术后后囊浑浊的发生率明显低于对照组（χ2=4.13，P<0.01）。见表4。
　　3 讨论
　　随着生活方式的改变，糖尿病的发病率呈逐年上升趋势且年龄逐渐年轻化，而白内障作为糖尿病在眼部的常见并发症，也是导致糖尿病患者低视力和致盲的重要原因。多项研究[12-14]发现糖尿病性白内障术后并发症明显高于普通白内障患者，这主要是与糖尿病自身疾病特点和手术创伤的有关，一方面由于糖尿病患者角膜内皮、虹膜、晶状体囊袋等均较普通白内障患者硬化、脆弱，术中易刺激或损伤虹膜组织，延长手术时间，增加并发症的发生;另一方面，由于手术创伤，眼血-房水屏障遭到受损，虹膜通透性上升，易发生术后前房早期炎症反应、房水蛋白浓度增加及纤维素性渗出。因此，减轻术后的前房炎症反应是减少糖尿病性白内障术后并发症的关键。以往临床上对白内障患者术后前房炎症反应的控制主要是依靠局部或全身应用糖皮质激素进行治疗。而对于糖尿病患者口服或全身应用糖皮质激素并发症较多，临床上只通过局部点滴或者结膜下注射糖皮质激素的给药方式，但由于角膜屏障以及血-房水屏障的影响，同时，局部点眼药水的给药方式难以达到理想的前房浓度，频繁的点滴有角膜毒性反应以及结膜下注射糖皮质激素的顺应性差，易于发生结膜下出血等因素的影响，往往既难以达到控制效果，易造成角膜上皮脱落、巩膜穿孔，会降低患者依从性，增加患者痛苦[15-18]。
　　曲安奈德是一种代表性的长效糖皮质激素，具有强而持久的抑制免疫反应、抑制炎症反应和抗过敏作用，可拮抗炎症细胞分泌炎症介质，阻止中性粒细胞、淋巴细胞和单核巨噬细胞向炎症处迁移、聚集及活化;抑制人工晶状体表面细胞反应及减少炎症细胞粘附;并能抑制小梁上皮细胞、纤维细胞和巨嗜细胞的分裂增生，降低血管和细胞炎症渗出，抑制新生血管形成，有效阻止纤维膜的形成;阻止巨噬细胞吞噬抗原，提高血管敏感性，减少体液外渗与局部充血;还能稳定溶酶体膜，降低炎症血管的渗透性，进而阻止毛细血管扩张，从而稳定房水屏障，保护血-房水屏障，最终抑制了纤维蛋白渗出，为有效预防和治疗白内障术后前房炎症反应，减少渗出提供理论;同时曲安奈德抗炎作用较强，其药物半衰期是5 h，且局部用药时吸收缓慢，药效可持续长达2～3周时间，从而发挥出更为长效的作用效果，能显著地降低患者激素使用量，同时有利于减少并发症[19-21]。Gills JP等[22]研究发现术总前房内注射曲安奈德可防治白内障术后炎症反应， 降低术后并发症，还减少局部给予糖皮质激素滴眼液的用量，减轻了患者的痛苦。Martin R等[23]研究发现白内障术后球周注射曲安奈德比口服糖皮质激素更能有效减少前房炎症反应、黄斑水肿和后囊浑浊等术后并发症，且术后矫正视力较好，且无明显眼压升高等并发症。本研究示曲安奈德组患者术后角膜水肿发生率低于对照组，两组术后瞳孔粘连发生率相接近，曲安奈德组术后前房轻、中、重度纖维蛋白渗出总发生率和术后后囊浑浊的发生率均明显低于对照组。提示术中前房注射曲安奈德在糖尿病性白内障中的应用效果较确切，能显著减轻术后角膜水肿和前房纤维蛋白渗出，降低后囊浑浊的发生率。本文推测认为糖尿病性白内障术中前房内注射曲安奈德可抑制炎症反应，减少纤维蛋白样渗出;抑制小梁上皮细胞、纤维细胞和巨嗜细胞的分裂增生，有效阻止纤维膜的形成;稳定房水屏障，减少局部应用糖皮质激素类滴眼液而导致的干眼症，减少角膜与结膜的刺激，提高了患者的依从性。 　　總之，术中前房注射曲安奈德在糖尿病性白内障中的应用效果较确切，能显著减轻术后角膜水肿和前房纤维蛋白渗出，降低后囊浑浊的发生率。
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　　（收稿日期：2018-12-05）
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