结肠支架置入术在结肠癌性梗阻的临床应用
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【摘要】 目的 探讨结肠支架置入术在治疗结肠癌性梗阻的临床疗效及意义。方法 45例行结肠支架置入术的结肠癌性梗阻患者， 根据是否接受外科手术治疗分为手术桥梁组（18例， 行外科手术治疗）和姑息治疗组（27例， 因患者年龄、体质原因或因脏器转移无法手术治疗）;另选取同期行手术治疗的外科结肠癌性梗阻患者20例作为单纯手术组。观察45例患者的临床治疗效果， 分析比较手术桥梁组和姑息治疗组患者的支架留置时间和存活时间， 比较手术桥梁组和单纯手术组患者的术后生存时间、Ⅰ期吻合成功、肠瘘及术后感染发生情况。结果 姑息治疗组患者的支架留置时间（9.5±4.6）个月长于手术桥梁组的（0.3±0.1）个月， 存活时间（11.9±3.2）个月短于手术桥梁组的（28.5±4.5）个月， 差异具有统计学意义（P<0.05）。手术桥梁组与单纯手术组患者的术后生存时间比较差异无统计学意义（P>0.05）;单纯手术组的肠瘘发生率25.0%及术后感染发生率20.0%均高于手术桥梁组的0、0， Ⅰ期吻合成功率50.0%低于手术桥梁组的83.3%， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论 结肠支架置入术治疗结肠癌性梗阻患者疗效显著， 并发症少， 可延长患者的生存期， 对结肠癌性梗阻患者的临床治疗具有重要意义。
【关键词】 结肠支架置入术;结肠癌;肠梗阻;手术治疗
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.11.016
结肠癌是临床较为常见的疾病， 约有8%～29%的患者临床症状早期表现为急性肠梗阻， 70%的患者梗阻部位位于降结肠及直-乙状结肠交界处[1]， 常见的治疗方法是外科急诊手术治疗， 但急诊手术治疗的死亡率高、并发症较多， 随着内镜技术的发展， 结肠支架置入可解除梗阻， 避免急诊手术。2008年Repici等[2]所作的一项多中心前瞻性研究显示， 对癌性病变所致肠梗阻应用支架置入术， 其成功率和临床缓解率分别达到93%和95%。本文选取45例结肠癌性梗阻患者作为研究对象， 均采用结肠支架置入术治疗， 取得了不错的临床效果， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2012年1月～2017年4月收治的45例结肠癌性梗阻患者， 其中男23例， 女22例， 年龄46～75岁。根据是否接受外科手术治疗将患者分为手术桥梁组（18例， 行外科手术治疗）和姑息治疗组（27例， 因患者年龄、体质原因或因脏器转移无法手术治疗）。另选取同期单纯行手术治疗的外科结肠癌性梗阻患者20例作为单纯手术组， 男12例， 女8例， 年龄48～72岁。
1. 2 方法
1. 2. 1 术前准备 患者入院后均需完善结肠镜、结肠造影及腹部增强CT检查， 确定梗阻部位及长度， 同时给予患者胃肠减压、纠正水电解质、灌肠等对症处理， 待患者一般状况有所改善后行结肠支架置入术。
1. 2. 2 治疗方法 在结肠镜下进镜至梗阻部位， 45例患者结肠镜镜身均未能通过病变狭窄段， 更换黄斑马导丝通过狭窄段后， 沿导丝置入造影导管， X线造影下测定狭窄部位长度， 选择合适长度的支架， 沿导丝置入金属支架， 使狭窄段位于支架中段， 待支架位置无误后， 释放支架， 支架完全展开后， 吸尽肠腔内残余气体， 退镜。
1. 2. 3 术后处理 术后监测生命体征， 密切观察腹痛、腹胀及排便情况， 腹部体征变化及有无便血症状， 维持水电解质支持治疗。操作后24 h内行X线检查确认支架位置及肠管扩张情况。梗阻解除后开始进食流质食物， 需外科手术患者可进一步行肠道准备， 并于支架置入术后5～10 d后进行手术治疗。已确定不宜手术的患者， 可选择腹部平片、腹部CT或结肠镜等方法定期随访观察。
1. 3 观察指标 观察45例患者的临床治疗效果， 分析比较手术桥梁组和姑息治疗组患者的支架留置时间和存活时间， 比较手术桥梁组和单纯手术组患者的术后生存时间、Ⅰ期吻合成功、肠瘘及术后感染发生情况。
1. 4 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 45例患者结肠支架置入术后疗效 45例患者中44例成功放置結肠支架， 长度为8～12 cm， 术后复查位置满意， 肠腔通畅， 1例患者因病肠腔狭窄严重导丝无法通过而手术失败， 置入成功率为97.8%（44/45）。术后疗效：支架置入成功的44例患者在术后24 h内腹痛、腹胀、停止排便排气等肠梗阻症状均得以缓解， 复查腹部平片气液平明显减少甚至消失， 临床缓解率为100.0%。
2. 2 手术桥梁组和姑息治疗组患者临床指标比较 姑息治疗组患者随访3个月， 有1例再次出现肠梗阻， 再次行支架置入姑息治疗组患者的支架留置时间长于手术桥梁组， 存活时间短于手术桥梁组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2. 3 手术桥梁组与单纯手术组临床指标比较 手术桥梁组与单纯手术组患者的术后生存时间比较差异无统计学意义（P>0.05）;单纯手术组的肠瘘发生率及术后感染发生率均高于手术桥梁组， Ⅰ期吻合成功率低于手术桥梁组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
结肠癌性梗阻是临床上较为常见的肠梗阻类型， 传统的治疗方式为急诊外科手术， 但并发症、死亡发生率较高， 同时可能造成临时性或永久性的造瘘口。结肠支架作为一种新的治疗方法， 可有效地解除梗阻， 缓解症状。与急症手术相比， 支架置入能够减轻患者的创伤和痛苦， 缩短住院时间。Watt等[3]的荟萃分析纳入88项研究， 接受结肠支架治疗的1845例患者， 支架置入成功率为96%， 临床缓解率为92%。一项前瞻性研究显示[4]， 结肠支架置入成功率为95%， 58%的患者临床缓解可达到6个月以上。也有研究比较了结肠支架置入与外科手术对结肠癌性梗阻患者生活质量的影响[5]， 接受结肠支架治疗的患者生活质量好于手术治疗的患者。目前， 结肠支架置入术被推荐作为晚期肿瘤姑息性治疗的首选方式[6]。同时结肠支架也可作为外科手术前的一种桥梁治疗， 在内镜下支架置入术后5～7 d内选择Ⅰ期手术可增加Ⅰ期吻合率， 减少术后并发症及感染。一项荟萃分析纳入的8个研究[7]， 对比急症手术而言， 支架置入患者在随后的手术中造瘘率低， Ⅰ期吻合率明显提高， 并发症（如吻合口瘘、感染等）的发生率明显降低。 綜上所述， 结肠支架作为比较成熟的治疗手段， 越来越多地应用于结肠癌性梗阻的治疗中， 作为手术桥梁， 结肠支架置入术可以改变结肠癌癌性梗阻的手术治疗方式， 使术前准备更加完善， 但结肠支架的临床应用仍然存在一些问题， 如支架类型、术后并发症、患者治疗指征、长期效果的随访观察等， 均有待大样本、前瞻性、多中心的研究来解决。
参考文献
[1] Deans GT， Krukowski ZH， Irwin ST. Malignant obstruction of the left colon. British Journal of Surgery， 2010， 81（9）：1270-1276.
[2] Repici A， De CG， Luigiano C， et al. WallFlex colonic stent placement for management of malignant colonic obstruction：a prospective study at two centers. Gastrointestinal Endoscopy， 2008， 67（1）：77-84.
[3] Watt AM， Faragher IG， Griffin TT， et al. Self-expanding metallic stents for relieving malignant colorectal obstruction：a systematic review. Annals of Surgery， 2007， 246（1）：24-30.
[4] Repici A， Fregonese D， Costamagna G， et al. Ultraflex precision colonic stent placement for palliation of malignant colonic obstruction：a prospective multicenter study. Gastrointestinal Endoscopy， 2007， 65（5）：AB262.
[5] Nagula S， Ishill N， Nash C， et al. Quality of life and symptom control after stent placement or surgical palliation of malignant colorectal obstruction. Journal of the American College of Surgeons， 2010， 210（1）：45-53.
[6] Hooft JEV， Halsema EEV， Vanbiervliet G， et al. Self-expandable metal stents for obstructing colonic and extracolonic cancer：European Society of Gastrointestinal Endoscopy （ESGE） Clinical Guideline. Endoscopy， 2014， 46（11）：990-1053.
[7] Zhang Y， Shi J， Shi B， et al. Self-expanding metallic stent as a bridge to surgery versus emergency surgery for obstructive colorectal cancer：a meta-analysis. Surgical Endoscopy， 2012， 26（1）：110-119.
[收稿日期：2018-09-12]
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