早期乳腺癌前哨淋巴结活检术的临床应用
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摘要：目的 分析早期乳腺癌前哨淋巴结活检术临床应用的效果。方法 选取我院2016年1月～2018年1月收治的乳腺癌患者60例，按照患者意愿及手术适应证分为对照组和实验组。对照组28例直接行保乳根治术，实验组32例根据前哨淋巴结活检术病理结果确定是否进行腋窝清扫术。比较两组患者疼痛、麻木、上肢水肿、活动障碍、皮下积液等并发症发生率、手术时间、住院时间、有无肿瘤复发情况、对美容效果满意率。结果 实验组患者术后3个月并发症发生率（21.88%）低于对照组（71.42%），术后6个月并发症发生率（3.13%）低于对照组（25.00%），实验组患者平均手术时间及住院时间均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;对照组患者局部转移率高于实验组，两组患者复发情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后美容效果满意度实验组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 在早期乳腺癌患者中应用前哨淋巴结活检术可以在不增加复发率的基础上，有效降低术后并发症发生率、降低住院时间及腋窝引流时间，提高整体美容效果。
关键词：早期乳腺癌;前哨淋巴结活檢术;腋窝清扫
中图分类号：R737.9 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.06.035
文章编号：1006-1959（2019）06-0114-03
Abstract：Objective To analyze the clinical application of sentinel lymph node biopsy in early breast cancer. Methods 60 patients with breast cancer admitted to our hospital from January 2016 to January 2018 were enrolled. The patients were divided into the control group and the experimental group according to the patient's wishes and surgical indications. In the control group， 28 patients underwent radical mastectomy. In the experimental group， 32 patients underwent axillary dissection according to the pathological results of sentinel lymph node biopsy. The incidence of complications such as pain， numbness， upper extremity edema， activity disorder， subcutaneous effusion， operation time， hospitalization time， tumor recurrence， and satisfaction rate of cosmetic effects were compared between the two groups. Results The incidence of complications at 3 months after operation （21.88%） in the experimental group was lower than that in the control group （71.42%）， and the incidence of complications in the 6 months after operation （3.13%） was lower than that in the control group （25.00%）. The average operative time and hospitalization time in the experimental group were significantly lower than those in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. The local metastasis rate of the control group was higher than that of the experimental group. There was no significant difference in the recurrence between the two groups （P>0.05）.The postoperative cosmetic effect satisfaction group was higher than the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The use of sentinel lymph node biopsy in patients with early breast cancer can effectively reduce the incidence of postoperative complications， reduce the length of hospital stay and axillary drainage time， and improve the overall cosmetic effect without increasing the recurrence rate. Key words：Early breast cancer;Sentinel lymph node biopsy;Axillary dissection
乳腺癌（breast cancer）是临床上一种常见的恶性肿瘤，严重危害女性健康，其恶性程度较高、淋巴结转移早且以腋淋巴结转移为主要转移途径，近年来全球发病率呈上升趋势[1，2]。现在大多主张采用以手术治疗为主的综合治疗，对于早期乳腺癌，手术治疗更是首选[3]。前哨淋巴结活检术（sentinel lymph node biopsy，SLNB）是近十几年来乳腺外科领域一个里程碑式的进展，是一种比较新型的医学技术，该技术的发展为早期乳腺癌治疗的优化创造了条件，为其提供了更为科学的依据[4]。2016年版NCCN明确指出，SLNB是早期乳腺癌患者腋窝淋巴结处理的首选术式，目前SLNB已经是早期乳腺癌中行腋窝淋巴结处理的金标准。本研究选择60例早期乳腺癌患者作为研究对象，旨在探讨前哨淋巴结活检术在早期乳腺癌手术中的应用效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选取2016年1月～2018年1月北京市延庆区医院/北京大学第三医院延庆医院收治的乳腺癌患者60例，均为女性，患者均知情同意，并签署同意书。纳入病例符合以下条件：①病理活检确定为临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，多灶或多中心性乳腺癌，导管内乳腺癌;②腋窝淋巴结活检以及彩色多普勒超声检查显示没有淋巴结转移;③患者全身情况良好，没有主要脏器严重疾病、年老体弱等，可以耐受手术，没有腋窝淋巴结可疑肿大或肿大以及腋窝淋巴结引流改变等。按照患者意愿及手术适应证分为对照组和实验组。其中对照组年龄20～78岁，平均年龄（44.48±12.25）岁，临床Ⅰ期12例，临床Ⅱ期18例，实验组年龄21～74岁，平均年龄（43.52±13.76）岁， 临床Ⅰ期16例，临床Ⅱ期14例，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），临床可比。
1.2方法
1.2.1治疗方法 对照组行保乳根治术，实验组根据前哨淋巴结活检术病理结果确定是否进行腋窝清扫术。
1.2.2手术方法 以乳头为中心，应用6点注射法，皮内注射，示踪剂选取亚甲蓝，约5～10 min后，选取SLN的解剖学位置，（相对是固定的，94%位于胸小肌外侧缘，6%位于胸小肌后方，体表投影是以腋顶点为中心的周围约5 cm范围内，即胸锁筋膜下方由胸大肌外缘、第三肋间神经外侧分支和侧胸静脉所组成的Cox pearl 区域内），选取蓝染淋巴管找到蓝染淋巴结或未染色肿大淋巴结。切取后送术中病理。如为阴性，则不再行腋窝清扫术，如为阳性，则行腋窝清扫术，并列入对照组。
1.3观察指标 手术后对两组患者由研究者进行随访观察，比较两组患者疼痛、麻木、上肢水肿、活动障碍、皮下积液等并发症发生率、手术时间、住院时间、有无肿瘤复发或死亡、对美容效果满意率等指标。并发症包括疼痛、麻木、上肢水肿、活动障碍、感觉障碍及功能障碍;术后6个月，电话随访中调查患者对术后美容效果主观满意度，分为满意、一般、不满意，满意率=满意/总满意率×100%。术后第3、6个月进行门诊随訪，内容包括血细胞分析、肿瘤标志物及CT、B超、钼靶等影像学检查以评价患者是否有肿瘤复发或转移。
1.4 统计学方法 将数据录入SPSS 19.0 软件进行统计学分析。计量资料以（x±s）表示，行t检验，计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用？字2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组术后并发症情况比较 术后3个月与6个月实验组患者疼痛、麻木、上肢水肿、活动障碍、皮下积液等并发症均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2两组手术时间及术后情况比较 实验组患者平均手术时间及住院时间均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。对照组患者局部转移率高于实验组，两组患者复发情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后美容效果满意度实验组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3讨论
腋窝淋巴结清扫术是浸润性乳腺癌腋窝处理的标准术式，但这种手术方式对有腋窝淋巴结转移的乳腺癌患者有治疗作用，而对于没有腋窝淋巴结转移的患者反而可以带来麻木、腋区疼痛、上肢水肿、活动障碍以及神经损伤等一系列术后并发症，从而影响患者的生活质量。在临床查体中有70%的腋窝淋巴结阴性患者最终病理结果也证实没有腋窝淋巴结的转移，这部分患者可以不行腋窝淋巴结清扫术，从而避免上述并发症的发生，本研究中有2例前哨淋巴结活检为阳性，阳性率仅为6.25%，说明该方法可以有效的避免过度治疗。
随着人们对乳腺癌认识的提高以及乳腺癌普查工作的广泛开展，早期乳腺癌的比例日渐增多。2005年美国临床肿瘤学会（ASCO）关于“早期乳腺癌前哨淋巴结活检指南”认为，腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌，前哨淋巴结活检完全可以替代腋窝淋巴结清扫术判断腋窝淋巴结状态[5]。国内的许多研究也证明了这一标准模式[6]。目前，早期乳腺癌治疗的首选方法为保乳手术，相关报道显示，欧美国家大约有50%的患者施行保乳手术，可见，保乳手术应用前景十分广阔，满足了女性的心理需求[7]。国外研究显示：早期乳腺癌患者内乳淋巴结活检中转移率为1.4%～4.6%[8]，利用前哨淋巴结活检技术，可以判定肿瘤分期，进而为治疗提供有效依据[9]，可以防止对早期乳腺癌患者过度治疗。当前哨淋巴结病理活检呈现为阴性时，可以避免行创伤大的腋窝淋巴结清扫术，进而最大程度降低手术造成的机体伤害。实验组患者术后3个月并发症发生率（21.88%）低于对照组（71.42%），术后6个月并发症发生率（3.13%）低于对照组（25.00%），实验组患者平均手术时间及住院时间均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 前哨淋巴结活检术避免腋窝淋巴结清扫在减少腋区疼痛、上肢水肿、麻木、活动障碍、皮下积液等并发症的同时，还能缩短手术时间及患者住院时间，在减少医院床位资源浪费的同时，还能为患者节省住院开支，减轻痛苦。有研究显示，前哨淋巴结避免腋窝淋巴结清扫术组和腋窝淋巴结清扫术组患者的5年总体生存率没有区别，均都是100%[10]。目前也有更多的学者支持前哨淋巴结微转移时可以避免腋窝淋巴结清扫，通过术后相应的辅助治疗诸如化疗、放疗、内分泌治疗以及分子靶向治疗等，两者的转移、复发、生存预后没有显著的差异[11]。本研究中术后随访两组中局部淋巴结转移与腋窝淋巴结复发转移比较，差异无统计学意义（P>0.05）。对术后美容效果满意率调查显示前哨淋巴结活检术避免淋巴结清扫在美容满意率（42.86%）上也优于单纯淋巴结清扫术（90.63%），充分证明了前哨淋巴结活检术在早期乳腺癌保乳术中避免腋窝淋巴结清扫中的应用的显著优势。
综上所述，早期乳腺癌患者使用前哨淋巴结活检术，是一项安全而又简便的技术，能够给患者带来更少的并发症，减少手术痛苦及住院费用，同时还能增加患者术后美容效果满意率，提高生活质量，可以广泛应用于临床工作中。这就希望在今后的工作中，严格掌握手术的适应征，提高技术水平，避免假阴性的存在。
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收稿日期：2018-12-4;修回日期：2018-12-12
编辑/冯清亮
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