保留肾单位术与根治性肾切除术治疗早期局限性肾癌的临床观察
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【摘要】 目的 觀察保留肾单位术与根治性肾切除术治疗早期局限性肾癌的临床效果。 方法 90例早期局限性肾癌患者， 根据手术方式的不同分为对照组与观察组， 各45例。观察组患者行保留肾单位术， 对照组患者行根治性肾切除术。记录并比较两组患者手术一般指标， 包括手术时间、术中出血量、住院时间， 术前、术后24 h及术后3个月血肌酐（Scr）水平;记录并比较两组患者术后2年Karnofsky功能状态评分及术后2年内无瘤生存率、复发率及转移率。结果 观察组手术时间（153.2±25.6）min 长于对照组的（125.2±21.2）min， 术中出血量（197.4±32.5）ml多于对照组的（160.4±26.6）ml， 住院时间（17.6±2.7）d长于对照组的（13.2±3.2）d， 差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组术前Scr水平为（87.3± 17.2）μmol/L、术后24 h为（98.7±22.5）μmol/L、术后3个月为（86.5±15.6）μmol/L;对照组术前Scr水平为（85.6±16.4）μmol/L， 术后24 h为（118.4±23.8）μmol/L， 术后3个月为（91.3±21.0）μmol/L。术前及术后3个月两组患者Scr水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后24 h观察组Scr水平低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。术后随访2年， 观察组Karnofsky功能状态评分（86.2±4.8）分高于对照组的（80.4±5.7）分， 差异有统计学意义（P<0.05）;观察组无瘤生存率91.1%（41/45）、复发率4.4%（2/45）、转移率4.4%（2/45）， 与对照组的无瘤生存率86.7%（39/45）、复发率4.4%（2/45）、转移率8.9%（4/45）比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。结论 保留肾单位术要求医师操作水平更高， 术后恢复时间更长， 对患者肾功能影响较小， 远期生活质量较高。
【关键词】 早期局限性肾癌;保留肾单位术;根治性肾切除术;肾功能;生活质量
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.06.021
作者单位：163316 大庆市人民医院泌尿外科
根治性肾切除术中被切除组织不仅包括患肾、肾上腺及肾周筋膜， 还有膈肌角到腹主动脉分叉淋巴结结缔组织及部分输尿管[1]。早期局限性肾癌是指分期不超过T1b期的直径≤4 cm的肾细胞癌。现在认为， 保留肾单位对患者肾功能有重要影响[2]。本研究观察了保留肾单位术治疗早期局限性肾癌的临床效果， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择2014年12月～2016年1月本院收治的90例早期局限性肾癌患者， 纳入标准：肿瘤直径<4 cm， 术前肾小球滤过率>80 ml/（min·1.73 m2 ）， Scr<106 μmol/L， 单发性肾细胞癌， 影像学检查无癌细胞转移。排除标准：伴解剖学变异或畸形， 既往慢性肾炎、肾功能不全， 尿路上皮癌及其他恶性肿瘤。根据手术方式的不同分为观察组和对照组， 各45例。其中观察组中男27例， 女18例， 平均年龄（51.4± 5.7）岁， 平均肿瘤直径（2.6±0.6）cm。对照组中男24例， 女21例， 平均年龄（52.1±6.1）岁， 平均肿瘤直径（2.5±0.7）cm。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 观察组行保留肾单位术， 全身麻醉后， 取健侧折刀卧位， 于11肋或12肋间作一15 cm切口， 逐层切口皮肤， 暴露肾周筋膜， 游离肾蒂血管， 剥离肾周脂肪， 用血管钳夹闭肾蒂， 肾脏周围放置盐水冰屑降温， 切除包括肿瘤在内及肿瘤包膜0.5～1.0 cm肾实质。标本冰冻送病理检查， 可吸收性止血纱填塞肾创面止血， 血管断端用可吸收线“8”字缝合， 彻底止血后撤去血管钳， 检查无活动性出血后放置引流管， 逐层缝合创面。对照组行肾癌根治术治疗， 全身麻醉后取腰高健侧卧位， 切口同保留肾单位术， 分离肾蒂的肾动、静脉， 近心端先后夹闭肾动脉、静脉， 沿肾周筋膜和腹膜间隙游离， 至髂血管水平， 游离远端输尿管并夹闭， 彻底离断肾血管、输尿管， 将患侧肾脏完整切除。确认无出血后放置引流管， 逐层关闭切口。
1. 3 观察指标 记录并比较两组患者手术一般指标， 包括手术时间、术中出血量、住院时间， 术前、术后24 h及术后3个月Scr水平;记录并比较两组患者术后2年Karnofsky功能状态评分及2年内无瘤生存率、复发率及转移率。
1. 4 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 两组手术一般指标比较 观察组手术时间（153.2± 25.6）min长于对照组的（125.2±21.2）min， 术中出血量（197.4± 32.5）ml多于对照组的（160.4±26.6）ml， 住院时间（17.6±2..7）d长于对照组的（13.2±3.2）d， 差异均有统计学意义（P<0.05）。
2. 2 两组术前、术后24 h及术后3个月Scr水平比较 观察组术前Scr水平为（87.3±17.2）μmol/L、术后24 h为（98.7± 22.5）μmol/L、术后3个月为（86.5±15.6）μmol/L;对照组术前Scr水平为（85.6±16.4）μmol/L， 术后24 h为（118.4±23.8）μmol/L， 术后3个月为（91.3±21.0）μmol/L。术前及术后3个月两组患者Scr水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后24 h观察组Scr水平低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。 2. 3 兩组术后2年Karnofsky功能状态评分及无瘤生存率、复发率、转移率比较 术后随访2年， 观察组Karnofsky功能状态评分（86.2±4.8）分高于对照组的（80.4±5.7）分， 差异有统计学意义（P<0.05）;观察组无瘤生存率91.1%（41/45）、复发率4.4%（2/45）、转移率4.4%（2/45）， 与对照组的无瘤生存率86.7%（39/45）、复发率4.4%（2/45）、转移率8.9%（4/45）比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
本研究结果显示， 观察组手术时间（153.2±25.6）min长于对照组的（125.2±21.2）min， 术中出血量（197.4±32.5）ml多于对照组的（160.4±26.6）ml， 住院时间（17.6±2..7）d长于对照组的（13.2±3.2）d， 差异均有统计学意义（P<0.05）， 这提示了保留肾单位术操作难度更大、术中出血量多、术后恢复时间更长。其中， 术中出血量多的原因为肿瘤切除创面大， 而根治术则并不用太多精力花费在出血点的处理上。观察组术前Scr水平为（87.3±17.2）μmol/L、术后24 h为（98.7±22.5）μmol/L、 术后3个月为（86.5±15.6）μmol/L;对照组术前Scr水平为（85.6±16.4）μmol/L， 术后24 h为（118.4±23.8）μmol/L， 术后 3个月为（91.3±21.0）μmol/L。术前及术后3个月两组患者Scr水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后24 h观察组Scr水平低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。这是因为， 根治术后肾单位急剧减少， 健侧肾脏发生高灌注的血流学改变[3]， 而肾脏代偿能力极强， 在术后3个月即完成代偿功能。两组术后2年无瘤生存率、复发率、转移率比较差异无统计学意义（P>0.05）。这提示两种术式对肿瘤的治愈能力相当， 保留肾单位术并不升高患者的复发率及转移率， 安全性较 高[4]。术后2年， 观察组Karnofsky功能状态评分高于对 照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）， 这说明了保留肾单位手术者远期生活质量较高。保留肾单位手术的关键是创面缝合， 术者需严密缝合肾集合系统及肾皮质， 防止术后出血及漏尿的发生[5]。此外， 多数学者认为肾热缺血时间控制在30 min可减少不可逆的肾功能损伤[6]， 术中虽已用冰屑浸肾脏， 但在创面缝合时仍应尽量减少时间。
总之， 保留肾单位术要求医师操作水平更高， 术后恢复时间更长， 对患者肾功能影响较小， 远期生活质量较高。
参考文献
[1] 李晓红. 腹腔镜保留肾单位肾肿瘤切除术与根治性肾切除术对肾细胞癌患者术后肾功能及生存质量影响分析. 临床误诊误治， 2017， 30（2）：95-98.
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[4] 龙嘉， 谯正华. 后腹腔镜下保留肾单位的肿瘤剜除术治疗局限性肾癌体会. 现代仪器与医疗， 2017， 23（6）：109-110， 127.
[5] 李浩民， 拜合提亚， 王文光， 等. 3D腹腔镜与传统腹腔镜在保留肾单位手术中应用的比较. 现代泌尿外科杂志， 2016， 21（2）： 91-94.
[6] 王先龙， 姜福全， 张刚， 等. 老年患者腹腔镜与开放肾部分切除术治疗局限性肾癌安全性及疗效对比. 中国老年学杂志， 2016， 36（5）：1122-1124.
[收稿日期：2018-02-22]
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