一期根治术治疗肛周脓肿的疗效观察
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【摘 要】 目的：比较肛周脓肿不同手术方法的临床效果。方法：选取2013年1月至2017年10月本科收治的308例肛周脓肿患者，随机分为传统组（130例）和研究组（178例），传统组采用单纯脓肿切开引流术，不刻意寻找内口（肛窦），如果形成肛瘘，择期再行肛瘘手术治疗，研究组在脓肿切开引流的基础上尽力寻找并处理内口（肛窦），力求一期手术根治性治疗肛周脓肿。结果：传统组有75.0%的患者在术后2～6个月形成肛瘘，需要二期手术治疗，例均住院15.1d，例均费用8588元，研究组仅有16.0%的患者在术后2～6个月形成肛瘘，需要二期手术治疗，例均住院11.1d，例均费用5532元。结论：一期肛周脓肿根治术具有成瘘率低，住院时间短，费用低的优点。
【关键词】
一期肛周脓肿根治术;脓肿切开引流术;疗效
肛周脓肿是一种常见的感染性疾病，多数是由于肛窦感染引起的化脓性炎症，临床多表现为肛门周围红肿疼痛，严重者出现寒战、高热，甚至休克等危重情况[1]。该病首选手术治疗的方法，一类是传统的单纯切开引流术，待炎症消退后择期再行二期手术根治，另一类是术中尽力探查感染的肛窦，挂线或放置引流管，行一期根治术。本研究对比两类手术方式治疗肛周脓肿的疗效，总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年1月至2017年10月，选取本科诊治的308例肛周脓肿患者，男性280例，女性28例，年龄14～68岁，病程2～18d。将患者随机分为传统组和研究组，其中传统组130例，研究组178例，两组患者一般资料无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
传统组：采用单纯脓肿切开引流术，在肛周脓肿波动最明显处，做一放射状切口，用刮匙刮除脓腔内的分泌物，再用双氧水+碘伏消毒液+0.9%的氯化钠溶液冲洗脓腔，最后将皮缘修剪，使脓腔呈底小口大的“V”形，便于充分引流，排便后常规采用科室自制中药肛门熏洗坐浴（黄连、黄柏、苦参、芒硝、蒲公英、野菊花、紫花地丁、延胡索、皂角刺、冰片），伤口消毒换药，如果形成肛瘘，择期再行肛瘘的二期手术。
研究组：1）低位肛周脓肿：在脓肿波动最明显处与肛门呈放射状切开，排除脓液，钝性分离脓腔纤维间隔，食指伸入肛内引导，用球头探针寻找到内口（或脓腔與肛管之间最薄弱处）并穿出，沿探针切开外括约肌皮下部、浅部及部分内括约肌，与外口相连，切口大小应与脓腔大小一致。内口用电刀烧灼，破坏感染的肛窦、肛腺组织，修剪内外口之间的皮缘呈“V”形，用双氧水+碘伏消毒液+0.9%的氯化钠溶液冲洗创面。对于找不到明显内口者，在同点位齿状线水平最薄弱处将探针穿出，再沿探针切开内外口间的皮肤及皮下组织，用探针将系有7#丝线的橡皮筋自内口拉至外口，依据内外口之间组织的多少适当收紧结扎橡皮筋，保证引流通畅，每日排便后采用科室自制中药熏洗坐浴，消毒换药时取凡士林纱条填塞于肛门皮缘之间，尤其在挂线皮筋脱落后及时督促患者复诊并换药，直至创面痊愈。2）高位肛周脓肿：在脓肿波动最明显处（或依据术前彩超定位，或依据注射器穿刺定位），确定脓腔部位，与肛门呈放射状切开，排除脓液，钝性分离脓腔纤维间隔，用中弯血管钳分离脓腔间隔及肛提肌，在肛内食指引导下，送入球头探针，由内口穿出（若脓腔的最高点明显高于对应肛隐窝的高度，则探针需穿过脓腔最高点），将橡皮筋用7#丝线系于探针末端，由内口拉出，依据内外口之间组织的多少适当收紧结扎橡皮筋，电灼内口，修剪内外口之间的皮缘呈“V”形;必要时取一段剪有侧孔的输液管，经外口置入脓腔最高点，用丝线缝于外口皮缘固定，用双氧水+碘伏消毒液+0.9%的氯化钠溶液冲洗脓腔;每日排便后采用科室自制中药熏洗坐浴，消毒换药时观察脓腔分泌物的多少，可用甲硝唑注射液经侧孔引流管冲洗脓腔;定期观察，逐步退出引流管，必要时再次收紧挂线的橡皮筋，在皮筋脱落后及时督促患者复诊并换药，直至创面痊愈。3）马蹄形脓肿：依据术前彩超定位，在脓肿表面做放射状切口，排除脓液，钝性分离脓腔纤维间隔，食指伸入肛内引导，用中弯血管钳分别向骶后间隙及双侧坐骨直肠间隙探查马蹄形脓腔的走向（轻柔操作，避免形成假道），将橡皮筋用7#丝线系于探针末端，由脓腔最高点拉出（多在6～7点位），依据橡皮筋内组织的多少适当收紧结扎橡皮筋，依据脓腔向两侧坐骨直肠间隙延伸的情况，另在4点位和（或）8点位的括约肌间沟处做弧形小切口，与肛门后正中切口相通，分别用橡皮筋穿过切口挂浮线引流，也可取一段剪有侧孔的输液管，经4点位切口置入绕过肛门后脓腔经8点位切口引出，用丝线缝于皮缘固定，用双氧水+碘伏消毒液+0.9%的氯化钠溶液冲洗脓腔;每日排便后采用科室自制中药熏洗坐浴，消毒换药时观察脓腔分泌物的多少，可用甲硝唑注射液冲洗脓腔;定期观察，逐步退出引流管（或取出浮线橡皮筋），必要时再次收紧肛门后正中挂线的橡皮筋，在皮筋脱落后及时督促患者复诊并换药，直至创面痊愈。
两组患者均行脓腔分泌物细菌培养和药敏试验，常规静脉滴注抗生素3～5d，术后6h均鼓励进食，保持排便通畅，排便后用中药坐浴，紫草油纱条换药。
1.3 统计学分析
采用SPSS 19.0进行统计学分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异显著，且差异存在统计学意义。
2 结果
2.1 总体疗效
术后随访1年，传统组共130例，一期治愈30例（治愈率24.6%）;术后2～6月出现肛瘘92例（成瘘率75.4%），择期行肛瘘手术治疗后痊愈，术后无法联系8例;研究组共178例，一期根治术治愈133例（治愈率84.2%），术后2～6月出现肛瘘25例（成瘘率15.8%），择期行肛瘘手术治疗后痊愈，术后无法联系20例。见表1。
2.2 疗程
传统组一期手术平均住院8d，二期肛瘘手术平均住院10d，共计1960d，例均15.1d;研究组行一期根治术平均住院10d，二期肛瘘手术平均住院8d，共计1980d，例均11.1d。见表2。 2.3 费用
传统组一期手术平均费用4200元，二期肛瘘手术平均费用6200元，例均8588元;研究组行一期根治术平均费用4900元，二期肛瘘手术平均费用4500元，例均5532元。见表3。
3 讨论
肛周脓肿是一种肛门直肠周围间隙常见的感染性疾病，多发于青壮年，男性多于女性，脓肿形成后如果不能及时引流，脓液沿肛门周围组织间隙蔓延，导致复杂的直肠后间隙脓肿（马蹄形脓肿）、坐骨直肠肛管间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿等[2];手术治疗越早，效果越好。本研究传统组采用单纯脓肿切开引流术治疗肛周脓肿，75.0%的患者在一期手术后2～6月出现肛瘘，需再次行肛瘘手术，该法治疗疗程长，费用高，患者痛苦大，难以接受;而研究组采用一期根治术治疗肛周脓肿，84.0%的患者一期治愈;仅有16.0%的患者一期术后出现肛瘘，需再次行肛瘘手术，该法治疗疗程短，节省费用，患者痛苦小，易于接受。
肛周脓肿一期根治术的方法并不复杂，对于位置浅、范围小、内口明确者，可以直接根治，对于位置高、范围大、内口不明者可以挂线治疗[3]。彻底处理内口是肛周脓肿一期根治术成功的关键，正确处理内口和充分持续的引流为其根本治则。一般切口必须足够大，避免形成死腔和假道。
要想彻底处理内口，必须准确处理内口。方法有以下几种：1）肛门镜检查：局部红肿充血，有脓性分泌物的肛隐窝处即为内口。2）探针检查：用球头探针勾住肛隐窝凹陷处，容易进入，且有脓液溢出，即为内口。3）挤压法：采用肛门镜扩张显露脓肿部位隆起的肛隐窝，然后压迫脓肿，观察到脓液排出，即可確定为内口。4）双合诊：把食指伸入肛管，拇指在皮肤上触摸，两指合拢，脓肿波动明显的皮肤粘膜最薄区即是内口位置。5）双氧水灌注法：向脓腔内注入双氧水，观察气泡溢出处的肛隐窝即为内口所在之处。6）亚甲蓝染色：向脓腔内注入亚甲蓝注射液，见到肛管内放置的纱条蓝染的部位即为内口。7）Goodsall定律：对于高位脓肿，可遵循肛窦感染、扩散所致的规律（Goodsall定律）判断内口的位置，即在肛门前半区，内口在相对应的齿状线处;肛门后半区，内口在后正中位（6点位）齿状线处。
综上所述，一期根治术治疗肛周脓肿具有手术一次成功、操作简便、易于掌握、疗效显著、费用低、住院时间短、复发率低的优点，能有效缩短伤口愈合与感染控制时间，减少患者的痛苦。
参考文献
[1] 魏多刚，何学松，郎林，等.一期根治术治疗肛周脓肿临床疗效观察[J].中日友好医院学报，2017，31（01）：34-35.
[2] 曹亿峰.一期根治术对肛周脓肿的疗效观察[J].临床医学研究与实践，2017，02（01）：45-46.
[3] 岑川.一期根治术治疗肛周脓肿临床疗效观察[J].中国继续医学教育，2016，08（19）：128-129.
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