1例HIV感染并发肛周脓肿者治疗的分析
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关键词：HIV;肛周脓肿;双层手套;双氧水
中图分类号：R512.91 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.07.061
文章编号：1006-1959（2019）07-0187-02
男男性接触者（MSM）是指与男性发生性行为的男性。其多性伴及无保护肛交方式决定了这是一个特殊的易感染艾滋病的高危人群。同样的条件下，肛交传播艾滋病病毒的风险最大。全国2016年新发现的HIV/AIDS病例中因男男性接触而感染的达25.3%，且近年来MSM高危行为呈逐渐上升的趋势[1]。因此，男男性接触HIV感染者合并性传播疾病感染需特别加以关注。武汉市江岸区中西医结合医院于2018年4月11日收治了1例HIV感染合并肛周脓肿的患者，男男途径感染，经过积极有效的治疗，患者于2018年4月24日康复出院，现将有关治疗报道如下。
1临床资料
患者，男，未婚，23岁，因“肛周包块肿胀疼痛并进行性加重半月”就医治疗。患者半月前无明显诱因感肛周有一包块，伴持续性胀痛，阵发性加重。在外院进行抗感染治疗（具体药物不详）效果不佳，并感疼痛进行性加重。门诊资料：乙状结肠镜示混合痔，B超示肛周脓肿，肛周炎性病灶。HIV病史。男男性接触史。入院查体：一般情况正常，专科检查肛门KC位可见3～5点处距肛门2 cm处有一3 cm×4 cm包块，局部充血，红肿，压痛，中央处有波动感，肛门指诊未见新生物。肛周+直肠腔内三维探查：KC位2～7点肛门外括约肌肌层可见一不规则的低回声区，回声分布不均匀，可见不规则的无回声及致密的点状稍强回声，KC位5点处测范围3.5 cm×2.4 cm。上述病变范围内肛门外括约肌全层受侵犯，内括约肌显示不清。KC位12点肛门外括约肌肌层可见一不规则的低回声区约1.4 cm×0.4 cm。CDFI：上述低回声区内部及周边可见星点状血流信号。超声提示肛周脓肿，肛周炎性病灶。在骶管麻醉下行“肛周脓肿切开引流术+肛瘘切开挂线术”。戴双层手套，KC 5点切开包块探查，脓腔约3 cm×4 cm×4 cm大小，引出脓液约50 ml，为淡黄色稀薄脓液，带臭味，清理脓腔内分隔，用探针探查脓腔内瘘管组织，沿瘘管探查，发现瘘管在肛门4点齿线上穿出，切开瘘管到齿线，高位内口处用丝线贯穿挂线一根，打结收紧挂线，清除管腔内腐生组织及疤痕组织，发现脓腔向1点处走形，在肛门1点处开窗处理一利引流，修整皮缘，双氧水及碘伏，盐水反复冲洗，彻底止血后，双氯芬酸钠2粒塞入肛内，创面皮下注射长效止痛剂复方亚甲蓝注射液。术后抗感染，预防应激性溃疡（泮托拉唑）及换药，坐浴及微波等对症支持治疗，换药时也戴双层手套患者2017年11月14日在当地抗病毒治疗定点医院开始艾滋病抗逆转录酶治疗，所用方案为AZT+3TC+EFV，2018年1月22日查CD4 540个/μl，病毒载量0拷贝/ml，2018年4月9日转入武汉市医疗救治中心，治疗方案不变，2018年6月6日查CD4 488个/μl，病毒载量0拷贝/ml。手术中继续服用抗病毒治疗药物，无漏服。2018年4月23日，患者一般情况良好，肛门创面肉芽组织新鲜，无出血及增生，引流通畅，伤口未完全愈合，肛门功能正常。给予人工扩肛，目前肛门两指可通过，出院后继续在门诊换药，中药熏洗及对症治疗。针对这位并发肛周脓肿的HIV感染者，我们在手术治疗的基础上采用中西医结合方法進行局部换药，同时坚持免费艾滋病抗病毒治疗，取得较好疗效。
2讨论
男男性行为者是感染艾滋病病毒与性传播疾病的主要高危行为人群之一，MSM中普遍存在多性伴，无保护性肛交等高危行为[2]。卫生部等（1997年）曾估测部分大城市中10%～20% HIV感染者是MSM。近年来，男男性行为传播HIV的比率大幅上升，男男性传播感染HIV人数占感染人数的比率，由2006年的2.5%上升到2011年1～9月的13%[3]。而2016年第2季度，这一比例再度上升到28%。在经济与互联网高度发达的美国，这一比率高达63%。
该患者通过男男性传播途径感染艾滋病，免疫功能缺陷加重，肛周感染的机会增多。肛周感染在20～50岁年龄男性中发病率最高，据研究男性睾酮升高与肛瘘（肛周脓肿）有直接关系。睾酮升高后，一部分皮脂腺，尤其是缸腺，开始发育，增生明显。由于缸腺分泌旺盛，加上排泄不畅或堵塞，以及男男性途径感染者肛交刺激缸腺，容易感染引起患者的肛周脓肿[4]。肛门直肠周围有很多间隙组织，容易感染，多由隐窝炎经缸腺管直接蔓延，或经淋巴管向外周扩散，此外，如肛裂，直肠炎，克罗恩病，肛门直肠损伤等，都能引起脓肿。
患者手术是“肛周脓肿切开引流术+肛瘘切开挂线术”，在手术过程中医护人员要大量接触脓性分泌物，存在职业暴露的风险。美国1981～1993年发现30万艾滋病患者中，有60%是卫生工作者。在临床中随着各种有创操作不断增加，医务人员面临的血源性职业暴露的风险也在不断增加。我们采用普遍防护原则，即普遍的血液体液预防，其目的是把职业暴露降低带最低限度。有78%的医生和93%的护士发生过不同程度的锐器伤[5]，可见戴手套的重要性。需要注意的是即使戴手套，医护人员皮肤也可能接触到透过手套的细菌病毒，所以我们医务人员在相关操作中都要求带双层手套，脱下手套后洗手。洗手的要求有很多，其中最容易被人忽视脱手套后也要洗手，检验员每次脱手套后洗手率达87.5%，明显高于医生护士，所以对于医生护士的洗手习惯，应该进行更细致全面的培训，提高医护人员的洗手意识。 患者在治疗过程中坚持服用艾滋病抗逆转录酶药物，艾滋病抗病毒治疗可以重建免疫功能，降低有症状HIV感染和艾滋病相关疾病的发病率和死亡率[6]。通过有效的抗病毒治疗，能减少HIV的传播，坚持可持续性的治疗策略，能减少各地区耐药情况的出现。长期持续的艾滋病抗病毒治疗，同时还可以加快HPV清除速度，研究表明，HIV阳性男男同性恋肛门HPV感染率高达81%～89%[7]。患者2017年11月开始进行抗病毒治疗，基线情况不清楚，2018年1月22日查CD4 540个/μl，病毒载量0拷贝/ml，2018年6月6日查CD4 488个/μl，病毒载量0拷贝/ml。患者抗病毒治疗3个月后病毒载量降为0拷贝/ml，并未出现病毒反弹的情况，无病毒学治疗失败。免疫学方面，CD4由2018年1月22日查CD4 540个/μl降低到2018年6月6日查CD4 488个/μl，根据免疫学失败定义（治疗后第1年，CD4淋巴细胞计数没能升高25～50个/μl），有免疫学治疗失败出现。进一步对患者加强服药依从性教育，尤其强调在手术期间不能停止艾滋病抗病毒治疗药物。
局部的处理我们用双氧水反复冲洗脓腔，双氧水与皮肤黏膜的血迹或脓液相遇时立即分解成氧，这种尚未结合成氧分子的氧原子，具有很强的氧化能力，能破坏细菌菌体，杀灭细菌。同时也能将创面上的坏死组织，氧化腐蚀掉，改善伤口局部组织的缺氧状态，不会形成二次污染。因此，双氧水是伤口换药的理想消毒剂，但不能浓度过大，用生理盐水冲洗的目的是冲洗掉双氧水氧化反应后的泡沫和污物[8]。
手术伤口愈合成功与否，与换药息息相关。我们根据中医“内外统一”的理念，贯穿“整体观念”的原则，根据伤口具体情况辩证选药治疗。肛肠脓肿术后创面修复，处于中医学“溃后修复”，遵循“去腐生肌，煨脓长肉”的原则辩证用药。主要机理是增强创面的抗感染能力，特别在局部使感染得到有效的控制，促进局部微循环，促进创面生长。
中西医结合医院收治的患者主要为肛肠疾病，其中不少HIV感染者均需手术。医院一面做好普遍防护工作，一面联系武汉市艾滋病职业暴露预防定点医院，一旦出现职业暴露以最快速度用药物进行阻断（基础方案为AZT+3TC，28 d）。
随着越来越多的HIV感染者到医院就诊，HIV感染者并发肛周脓肿的情况我们经常会遇到。此类患者多为男男途径感染（肛交刺激缸腺分泌），进行手术治疗的同时我们特别要关注预防艾滋病职业暴露（戴双层手套与脱手套后洗手），局部强调双氧水冲洗脓腔后再用生理盐水冲洗，术后伤口的换药用中药辩证认治，而国家提供的免费艾滋病抗病毒治疗是预防机会性感染和提高免疫力的基础。
参考文献：
[1]中國疾病预防控制中心，性病艾滋病预防控制中心，性病控制中心.2016年12月全国艾滋病性病疫情[J].中国艾滋病性病，2017，23（2）：93.
[2]严心诚，朱志先.GSN Apps对男男性行为者性行为的影响与艾滋病防控[J].中国艾滋病性病，2018，24（2）：216-218.
[3]中国疾病预防控制中心，性病艾滋病预防控制中心，性病控制中心.2016年第2季度全国艾滋病性病疫情及主要防治工作进展[J].中国艾滋病性病，2016，8（8）：585.
[4]孙建新，何顺利.429例肛瘘（肛周脓肿）病人的流行病学分析报道[C].//第十五届中国中西医结合大肠肛门病学术交流会议，2012.
[5]李雁凌，张占杰，吴宁，等.医务人员艾滋病职业暴露防护现状的调查分析及对策[J].护士进修杂志，2012，27（6）：504-506.
[6]国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册编写组.国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2007.
[7]范俊丽，赵敏，桂希恩，等.艾滋病抗病毒治疗对HIV阳性男男性行为者肛门HPV感染的影响[J].中国艾滋病性病，2018，24（4）：330-333.
[8]张秀兰.双氧水在肛瘘、肛周脓肿术后换药中的疗效观察[C].//中华中医药学会肛肠分会全国中医肛肠学术交流大会.2012.
收稿日期：2018-12-28;修回日期： 2019-1-22
编辑/张建婷
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