清热祛毒方熏洗促进肛周脓肿一次性根治术后创面愈合临床研究

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　　 摘要：目的  觀察清热祛毒方熏洗促进肛周脓肿患者一次性根治术后创面愈合的临床疗效。方法  采用随机数字表法将70例患者随机分为观察组和对照组各35例。对照组予高锰酸钾坐浴及百克瑞杀菌纱布填塞创面，观察组予清热祛毒方熏洗及百克瑞杀菌纱布填塞创面，均每日2次，连续治疗25 d。观察2组临床疗效，比较2组创面腐肉脱落时间、新生上皮出现时间、创口愈合时间、脓肿复发率及肛周湿疹、切口感染、肛瘘发生率;比较2组术后1、7、25 d临床症状及体征评分，术前及术后7、25 d肛门直肠压力。结果  观察组总有效率为97.1%（34/35），对照组为82.8%（29/35），2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。观察组创面腐肉脱落时间、新生上皮出现时间、创口愈合时间短于对照组（P<0.05）。与本组术后1 d比较，2组术后7、25 d创面分泌物、创面肉芽形态、创面周围组织水肿、术后换药疼痛及肛门功能评分明显降低（P<0.05）;2组术后同一时点比较，观察组上述积分明显低于对照组（P<0.05）。与本组术前比较，2组术后7、25 d肛门直肠压力（肛管最大收缩压、肛管静息压、直肠最大耐受阈值）明显降低（P<0.05）;2组术后25 d比较，观察组肛门直肠压力明显高于对照组（P<0.05）。2组脓肿复发率及肛瘘、切口感染、肛周湿疹发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论  清热祛毒方熏洗较高锰酸钾坐浴能更有效缓解肛周脓肿患者一次性根治术后疼痛，提高肛门直肠压力，缩短创面愈合时间。
　　 关键词：肛周脓肿;一次性根治术;肛门直肠压力;中药熏洗
　　 中图分类号：R269.571    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）06-0028-05
　　 Abstract： Objective To observe the clinical efficacy of fumigation and washing with Qingre Qudu Prescription for promoting wound healing after one-time radical operation in patients with perianal abscess. Methods Totally 70 patients with perianal abscess after one-time radical operation were randomly divided into observation group and control group， with 35 patients in each group. The control group was treated with potassium permanganate hip bath and bactericidal gauze to fill the wound. The observation group was fumigated with Qingre Qudu Prescription and then filled with bactericidal gauze， twice a day， for 25 d. The clinical efficacy of both groups was observed. The time of putrefaction， the time of neoepithelial formation， the time of wound healing， the recurrence rate of abscess， perianal eczema， incision infection and anal fistula in both groups were compared. The clinical symptoms and signs of both groups after 1， 7 and 25 days of operation were compared. Anorectal pressure was measured before operation， 7 and 25 days after operation. Results The total effective rate was 97.1% （34/35） in the observation group and 82.8% （29/35） in the control group， with statistical significance （P<0.05）. The time of putrefaction， the time of neoepithelial formation， the time of wound healing of the observation group were shorter than those of the control group （P<0.05）. Compared with 1 day after operation， the wound secretion， granulation morphology of the wound， tissue edema around the wound， postoperative dressing pain and anal function score on 7 and 25 d after operation were significantly lower in both groups （P<0.05）. The above scores of the observation group were significantly lower than those of the control group （P<0.05）. Compared with the before operation， the anorectal pressure （maximal systolic pressure of anal canal， resting pressure of anal canal， maximal tolerance threshold of rectum） significantly decreased on 7 and 25 d after operation in both groups （P<0.05）. 25 d after operation， the anorectal pressure in the observation group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. There was no statistical significance in the recurrence rate， anal fistula， wound infection and perianal eczema between the two groups （P>0.05）. Conclusion Compared with potassium permanganate bath， Qingre Qudu Prescription can effectively relieve the pain of patients with perianal abscess after one-time radical resection， improve anorectal pressure and shorten wound healing time. 　　 Keywords： perianal abscess; one-time radical operation; anorectal pressure; TCM fumigation and washing
　　 肛周脓肿又称肛管直肠周围脓肿，由于肛门周围皮肤病、痔疮等感染性因素所致，发病位置多为肛管、肛门、直肠间隙及直肠周围。感染入口为肛窦，也属于脓肿与成瘘后的内口，肛腺发生感染后再向其他部位蔓延。目前，手术治疗是该病唯一快速有效的方法，一次性根治术是临床上的新型术式，与传统切开引流手术相比能更彻底地排净脓液，加快伤口愈合，提高手术效果[1-2]。但由于术中造成创伤、渗出液增多、创面感染及创口愈合缓慢等，导致创面水肿，加剧切口疼痛，不利于创面愈合。有研究报道，术后进行中药熏蒸、坐浴等，有助于术后恢复，预防肛瘘形成和复发[3-4]。笔者采用本院协定方清热祛毒方对一次性根治术后肛周脓肿患者进行熏洗，观察其对患者术后创面愈合的作用，现报道如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　 选择2017年1-12月本院肛肠科肛周脓肿患者70例，按就诊顺序进行编号，利用随机数字表分为治疗组和对照组各35例。2组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究经本院伦理委员会批准（2017-33）。
　　1.2  西医诊断标准
　　 参照《结肠与直肠外科学（第5版）》[5]确定肛周脓肿诊断标准。①病灶部位肤色偏红，皮温较其他正常部位高，肛门烧灼痛或跳痛，多位于肛提肌以下间隙;②触诊可触及硬结或肿块，或有明显波动感，触痛明显;③伴全身症状者出现寒战、高热、乏力、脉数等，血白细胞及中性粒细胞计数增多;④肛门镜检查可见肛隐窝局部充血，可有脓性分泌物。
　　1.3  中医辨证标准
　　 符合《中医外科学（第九版）》[6]肛痈辨证标准。火毒炽盛证：肛周肿痛剧烈，持续数日，痛如鸡啄，难以入寐;肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓;伴恶寒发热，口干便秘，小便困难;舌红，苔黄，脉弦滑。热毒蕴结证：肛门周围突然肿痛，持续加剧，肛周红肿、触痛明显、质硬、皮肤焮热;伴有恶寒、发热、便秘、溲赤;舌质红，苔薄黄，脉数。
　　1.4  纳入标准
　　 ①符合上述西医诊断标准及中医辨证标准;②均为首发低位肛周脓肿，并行一次性根治术;③年龄≥18岁;④患者对本研究知情，依从性良好。
　　1.5  排除标准
　　 ①复发性肛周脓肿、累及多个间隙的复杂性脓肿;②结直肠肿瘤、克罗恩病相关肛周脓肿;③合并痔、肛窦炎、肛裂、肛周湿疹、直肠息肉等其他肛门直肠疾病;④既往有肛肠手术史并伴肛门功能异常;⑤妊娠或哺乳期妇女;⑥精神疾病、沟通障碍及依从性差者。
　　1.6  治疗方法
　　 2组均采用一次性切开根治术，术后当日起予敏感抗生素常规剂量静脉滴注，连续7 d。
　　 对照组每日排空大便清洗伤口后，采用1∶5000高锰酸钾坐浴15 min，坐浴后以生理盐水冲洗创腔，0.5%碘伏棉球消毒，百克瑞杀菌纱布填塞创面换药，每日早晚各1次，连续治疗25 d。
　　 观察组予清热祛毒方。药物组成：金银花30 g，蒲公英20 g，黄芩 30 g，黄连20 g，黄柏20 g，白芷15 g，防风15 g，水牛角（先煎）20 g，乳香15 g，没药15 g，当归15 g，苦参20 g，百部15 g，甘草15 g。水煎30 min，先以药液蒸气熏蒸患部15 min，待温度可耐受时，坐浴20 min。坐浴后以生理盐水冲洗创腔，0.5%碘伏棉球消毒，填以百克瑞杀菌纱布，每日早晚各1次，连续治疗25 d。
　　1.7  疗效标准
　　 参照《中医病证诊断疗效标准》[7]制定疗效标准。治愈：临床症状和体征完全消失，创口愈合良好;好转：临床症状和体征有所减轻，创口缩小;未愈：临床症状和体征均无变化。总有效率（%）=（治愈例数+好转例数）÷总例数×100%。
　　1.8  观察指标
　　1.8.1  创口恢复时间
　　 记录2组患者创面腐肉脱落时间、新生上皮出现时间及创口愈合时间。
　　1.8.2  症状及体征评分
　　 于术后1、7、25 d，参照文献[8]记录2组临床症状及体征，并进行下列评分。
　　 参考《盆底与肛门病学》[9]进行创面分泌物评分。0分：无;1分：有分泌物，但未渗透1块纱布;2分：分泌物渗透1块纱布但未达到第2块;3分：分泌物渗透2块纱布及以上。
　　 参考《盆底与肛门病学》[9]进行创面肉芽形态评分。0分：肉芽色泽红润;1分：肉芽色泽略微偏白;2分：肉芽色泽苍白;3分：肉芽局部糜烂、坏死。
　　 参考《外科手术学》[10]进行创面周围组织水肿评分。0分：无;1分：水肿距手术切缘<0.5 cm，高出皮肤<0.5 cm;2分：水肿高出皮肤1.0 cm以下，距离手术切缘0.5～1.0 cm;3分：水肿高出皮肤≥1.0 cm，距手术切缘>1.0 cm。
　　 參考文献[11]，采用数字疼痛强度量表（NRS）对术后换药疼痛进行评分。0分表示无疼痛，10分表示剧烈疼痛。
　　 参考肛门失禁Wexner评分系统[12]进行肛门功能评分。从大便固定、液体、气体、卫生护垫使用、生活方式改变5个方面进行评定。0分为正常，20分为完全失禁，评分越高表示肛门功能越差。
　　1.8.3  肛门直肠压力
　　 参考文献[13]，于术前及术后7、25 d采用ZGJ-D3型肛肠压力检测仪（长沙腾健医疗器械有限公司）对肛门直肠进行压力测定，包括肛管静息压、肛管最大收缩压、直肠最大耐受阈值。 　　1.8.4  随访
　　 随访半年，统计2组脓肿复发率及肛周湿疹、切口感染、肛瘘发生率。
　　1.9  统计学方法
　　 采用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料以
　　±s表示，符合正态分布采用t检验，不符合正态分布采用秩和检验;计数资料采用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1  2组临床疗效比较
　　 观察组总有效率为97.1%（34/35），对照组为82.8%（29/35），2组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.2  2组创口恢复时间比较
　　 观察组创面腐肉脱落、新生上皮出现及创口愈合时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　2.3  2组不同时点症状及体征评分比较
　　 与本组术后1 d比较，2组术后7、25 d创面分泌物、创面肉芽形态、创面周围组织水肿、术后换药疼痛及肛门功能评分明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）;2组术后同一时点比较，观察组上述各项评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
　　2.4  2组不同时点肛门直肠压力比较
　　 与本组术前比较，2组术后7、25 d肛门直肠压力（肛管最大收缩压、肛管静息压、直肠最大耐受阈值）明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）;2组术后25 d比较，观察组肛门直肠压力明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。
　　2.5  2组脓肿复发、肛周湿疹及肛瘘比较
　　 观察组脓肿复发、肛瘘、切口感染及肛周湿疹各1例，对照组脓肿复发、肛瘘、切口感染及肛周湿疹分别为2、1、2、3例，2组比较差异无统计学意义（P>0.05）。
　　3  讨论
　　 肛周脓肿治疗不合理易发展为肛瘘，病情严重者甚至可发生感染性休克[7]。因发病部位特殊，无法自愈，口服药物及栓剂疗效不理想，故临床多选用手术治疗。一次性根治术虽能彻底排净脓液，清除病灶，降低疾病复发率，但因术后创面大，愈合时间长，不利于疾病康复，因此术后促进创面恢复极为重要。
　　 肛周脓肿属中医学“肛痈”“脏毒”等范畴。《灵枢·痈疽》记载：“痈疽发于尻，名曰锐疽，其状赤坚大。急治之，不治三十日死矣。”病因多为饮食不节、嗜食肥甘厚腻，或感染毒邪，导致湿热内生、热毒结聚而成，邪滞足太阳膀胱经，郁结于肛门，气滞血瘀、热盛肉腐成脓。脓成后尽早切开排脓，使脓毒外泄。术后需治以清热解毒、托毒排脓、通络止痛、活血散瘀为主。清热祛毒方中黄连为君，清泻上中二焦心胃之火热，并解毒消肿;黄芩、黄柏为臣，黄芩清热燥湿、泻火解毒，清泻上下二焦肺胆之火热;黄柏清热燥湿、泻火除蒸、解毒疗疮，泻下焦肝肾之火热;同时臣以金银花、蒲公英消疮毒、散结热、凉血消肿、清热解毒;佐以水牛角清热凉血、定惊解毒，白芷活血排脓、生肌止痛，二者配伍可通行经络、软坚溃脓;同时佐以乳香、没药辛香走窜，入心、肝经，既能散瘀止痛，又能活血消痈、祛腐生肌;当归补血和血、调经止痛，当归、白芷、水牛角、乳香、没药同为佐药，功在活血散瘀止痛;苦参清热燥湿、杀虫止痒;百部润肺下气止咳、杀虫灭虱;甘草为使，调和诸药。全方配伍，共奏活血化瘀、消肿溃痈、祛风除湿、透脓散结之效。
　　 《金匮要略》记载有苦参汤熏洗治疗狐惑病蚀于下部者。中药熏洗法可通过热量和药物共同作用，引起患部皮肤血管扩张，使药物更好地促进血液循环和淋巴循环，提高局部细胞代谢能力。同时，又可促进血液循环，加快毛细血管再生，促进局部创面修复。本研究采用坐浴方式，使药液浸润肛周，药物成分能直接被创面组织吸收。高锰酸钾属强氧化剂，浓度为1∶2000～1∶5000时杀菌力最强，但其要求冷水，无中药熏洗的热量和药物作用。本研究显示，采用清热祛毒方熏洗后，患者创面腐肉脱落时间、新生上皮出现时间及创口愈合时间明显缩短，观察组创面分泌物评分、肉芽形态评分、周围组织水肿评分、术后换药疼痛评分也明显低于对照组。可见，清热祛毒方熏洗可促进局部创面血液循环，进而加速新生肉芽生长，加快创面愈合。
　　 肛门直肠测压是肛门直肠功能检查的主要组成部分，可对术前病情及手术前后肛管直肠括约肌的功能评价提供客观指标。肛周脓肿术后创伤大，创面周围组织水肿导致局部组织血液循环障碍，加之污物刺激创面，导致创面愈合不良及肛门功能障碍，因此，肛管最大收缩压、肛管静息压、直肠最大耐受阈值下降，表现为肛门功能障碍或肛门失禁[10，13]。清热祛毒方中乳香、没药有活血化瘀、消肿止痛之效，可有效化腐止痛，生肌收口。现代药理研究显示，乳香、没药可降低血小板黏附性[14]。金银花、蒲公英、黄芩具有清除自由基及抗炎、解热作用，对多种炎症均有较好疗效，二者可减缓创面炎症反应[15-16]。黄连中小檗碱可有效抑制急慢性炎症反应[17]。由此推测，清热解毒方不仅可通过降低血液黏稠度、降低血管内皮通透性、改善微循环来减轻水肿，还能通过抗炎性因子、清除氧自由基以降低创面炎症反应，进而降低肛门直肠压力。本研究顯示，经清热祛毒方熏洗后，观察组患者肛门直肠压力明显升高，肛门功能评分低于对照组。
　　 综上所述，清热祛毒方熏洗可促进肛周脓肿患者一次性根治术后创面愈合，缓解疼痛，消除水肿和渗出，缩短创面愈合时间，有效恢复肛门收缩功能。
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　　（收稿日期：2018-11-22）
　　（修回日期：2019-02-20;編辑：季巍巍）
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