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1例急性肾功能衰竭并发下肢深静脉血栓患者的护理

作者:未知

  摘要:总结了1例急性肾衰竭(ARF)并发下肢深静脉血栓患者的护理,护理要点是预防出血护理;皮肤护理;营养支持;心理护理。患者经过30天的治疗和护理后好转出院。
  关键词:预防出血护理;皮肤护理;营养支持;心理护理
  急性肾衰竭需要被关注的并发症有很多,如感染、心力衰竭、尿毒症脑病、DIC[1],而下肢深静脉血栓导致的张力性水泡是其很罕见的一个并发症。张力性水泡形成原因常见于局部皮肤过度肿胀和受压过久,血液循环障碍[2]。静脉回流受阻,局部静脉瘀血,血管的通透性增大致表皮产生小水疱[2]。临床表现:①轻型:表现为受压皮肤出现单个或多个透明疱疹,皮肤较薄,浸润较浅。若破后有淡黄色液体渗出,疼痛较轻,时有灼痒感。②重型:表现为局部肿胀明显,患肢疼痛难忍,出现大面积的张力性水疱,大的如鸡蛋壳,小的如黄豆粒,周围红晕,表面透明饱满,破溃后有大量黄色液体渗出。浸润深者有血性液,甚至表面坏死,疼痛较重[3]。出现张力性水泡若不及时处理,水泡破裂后很容易引起感染。若单纯抽出水泡液体,则复发率很高。我院肾内科8月20日收治一位急性肾衰竭并发下肢张力性水泡的病人,重型张力性水泡在我科少见,护理难度较大,经过精心护理,患者张力性水泡好转出院,现将护理体会汇报如下:
  1临床资料
  患者,女,62岁,048133,因“中下腹疼痛伴少尿、纳差四天”于2017年8月20日16时34分由江滨医院ICU转入我院肾内科治疗。入院护理评估:体温37.6℃,血压180/80mmHg,心率96次/分,呼吸20次/分,血氧饱和度98%,神志清楚,贫血貌,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。左下肢明显肿胀,膝上15cm周径比右侧大4cm,膝下10cm周径比右侧大3cm。自踝关节至膝关节上10cm出现大量水泡及皮肤溃烂,无异味,给予定期换药,足背动脉搏动明显,左下肢活动受限,Homans征阳性。血管彩超示:左侧径后静脉血栓形成。患者入院时尿量30ml/d。实验室检查:白细胞:21.7*109/L,白蛋白22.7g/L,血红蛋白80g/L,肌酐378umol/L,尿素氮14.5 umol/L,谷丙转氨酶299U/L,谷草转氨酶484U/L。遵医嘱予万古霉素、泰能抗感染,低分子肝素钠、华法令抗凝,保肝护胃,输血浆、白蛋白对症支持治疗,予保留导尿、右颈内静脉置管及CRRT治疗,共进行10次CRRT,尿量逐渐增多,8月30日尿量2300ml,肌酐104umol/L,尿素氮7.4 umol/L,医嘱予停止CRRT。患者恢复良好,于9月20日出院,出院时尿量约1000ml/d,各项化验指标正常或较入院时明显改善。
  2护理
  2.1预防出血护理2.1.1使用抗凝剂的护理  患者肝功能异常,以及血液透析中肝素的应用,抗凝治疗后的出血发生率会明显增高[4]。积极采取干预护理措施,预防出血的发生:在患者床头放置“抗凝高风险监护”标识牌,密切监测生命体征。科室制定抗凝剂皮下注射记录单,
  内容包括:患者姓名、科室、年龄、住院号、诊断,皮下注射抗凝剂药物名称、注射时间、部位及剂量,是否使用其它口服抗凝剂、抗血小板药物,以及注射者签名,夹在病人床尾,规范抗凝剂使用流程,通过该表提醒下一班护士密切观察患者皮肤粘膜、静脉穿刺处、大便颜色等,及时发现出血并发症,以便及时采取针对性措施,增加患者用药安全性。关注患者的凝血指标,口服华法林期间保持国际标准化比值(INR)在2.0~2.5,当凝血酶原时间超过正常的2.5倍、凝血酶原活性降至正常值的15%以下或出现出血症状,立即停药[5];每4h观察1次患者下肢皮肤温度、颜色变化及足背动脉搏动情况。每8h测量并记录双下肢周长1次,以判断血栓变化。比较双下肢周径时减去敷料的厚度(敷料的厚度=包扎时腿围周径差-未包扎时腿围周径差);指导患者避免进食卷心菜、菠菜、白菜等[5]。9月8日患肢肿胀减退,无疼痛,彩超显示:左侧径后静脉再通无返流,双下肢周长恢复一致,未发生出血并发症,各项凝血指标均波动在理想范围内。
  2.1.2预防穿刺点出血护理  本患者右颈内静脉置管后穿刺点少量渗血,用一次性无菌治疗巾包裹小沙袋置于无菌敷料上压迫止血,一小时后渗血停止,更换敷料时静脉穿刺点用一大小适宜的脱脂棉球压迫,预防再次出血,每两天更换一次,每班做好交接班,局部使用丝巾加以美化和固定;外周留置针透明敷贴外用3M自粘弹力绷带加固一圈,中间剪一1cm×1.5cm大小的棱形小孔,粘贴时小孔对对准留置针穿刺点,便于观察,管道留置期间未再发生穿刺点处渗血;为避免反复穿刺导致皮下瘀斑或出血,与血透护士做好沟通,CRRT期间,在血液滤过管路输入管距离动脉端红色接口10cm处采集血样,这样既不会影响滤器的正常使用,又避免了频繁采血给患者带来的生理和心理痛苦[6]。该患者应用肝素抗凝,活化部分凝血活酶时间(APTT)不宜从血液滤过管路中采集化验,需从外周静脉采血,采血后延长压迫时间至10min。
  2.2皮肤护理
  2.2.1水泡护理  伤口局部评估:患者左下肢高度肿胀,左下肢踝关节至膝关节上10cm大约有水泡30多个。大的水泡直径在5×5cm,小的水泡如黄豆粒大小。未破溃的水泡充盈,呈血清性,已破溃的水泡创缘不规则,创面有萎缩及坏死的表皮,创面呈暗红色,大量渗液,疼痛明显。立即请压疮小组会诊后,8月20日第一次伤口处理情况:大于等于5mm的水泡,使用0.05%碘伏消毒后,用无菌注射器基底部抽吸泡液,并用无菌棉签向穿刺处轻压水泡,挤去水泡内的液体,保持水疱壁的完整,让疱壁贴于皮肤,以预防感染,外用无粘边的泡沫敷料吸收渗液,泡沫敷料具有快速而强大的渗出液吸收功能,可减少伤口的浸渍,通透性低,使創面保持湿润[7]。无粘边可以避免更换敷料时引起医用粘胶性损伤,再用无菌纱布、绷带包裹,避免加压包扎,防止栓子脱落。对于直径小于5mm的水泡,未予特殊处理,皮肤自行吸收。为减少皮肤与床单、被套的接触,减轻疼痛,同时预防污染与粘连,用固定带将下肢抬高,内垫软毛巾并与制动,悬挂于支撑架上,角度30°,每隔两小时解开约束带十五分钟,观察局部皮肤情况,在床单上放置一个自制的拱形支架,将被套覆盖上面。8月21日第二次伤口处理情况:患肢仍高度肿胀,疼痛明显,渗液较前稍有好转,继续使用泡沫敷料吸收渗液。   2.2.2感染创面护理  急性肾衰期患者,由于免疫功能下降,加之张力性水泡致皮肤破损。8月30日第六次伤口处理情况:患肢仍高度肿胀,创面出现大量黄色分泌物,有异味,用0.9%氯化钠溶液彻底冲洗伤口,用无菌棉签应用十点取材法走“之”形涂抹,时间30s,挤出组织内部的渗液。患肢分泌物及痰培养均提示醋酸钙不动杆菌,白色假丝酵母菌感染,多重耐药,遵医嘱予调整抗生素治疗。相关研究指出,银离子敷料能有效清除伤口感染,特别是对耐药菌的感染清除效果显著[8]。患者伤口处用0.9%氯化钠溶液清洗后,使用银离子泡沫敷料,抗菌,吸收渗液,外用无菌纱布、绷带包裹。9月2日第七次伤口处理情况:患肢肿胀减轻,皮肤张力下降,疼痛减轻,伤口局部干燥,无异味。更换敷料时,使用无菌生理盐水对发生粘连的地方进行湿润,等自然脱落。后改用银离子油纱换药,保持创面湿润平衡。9月8日伤口全部愈合,因皮肤菲薄、娇嫩,予以纯棉衣服保护,防止衣服接头粗糙摩擦,引起不适。
  2.3营养支持的护理
  2.3.1急性肾衰少尿期  此期患者应保证摄入足够的热量,改善营养不良,纠正负氮平衡,给予患者三升袋包括氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等,治疗过程中严格执行无菌操作,保证24h内匀速滴入。患者适应后,逐日提前1h-2h,习慣后在12h输完。在少尿期间,严格限制水分和含钾食物的摄入,“量出为入”。遵医嘱给予重组人促红素10000U皮下注射,1次/周。为保证药效,避开CRRT时间。调整输液顺序,输注白蛋白时,先输注三升袋。
  2.3.2急性肾衰多尿期  住院第十一日,患者急性肾衰竭进入多尿期,尿量在2000ml/d左右,电解质示:患者血钾、血钠在正常值低限,为预防低钾、低钠血症的发生,指导患者早餐加杯淡盐水,每天加一杯橙子和香蕉榨成的果汁,关注患者血液生化结果。此期,患者未出现低钾、低钠血症。
  2.3.3急性肾衰竭恢复期  住院第二十日,患者急性肾衰竭进入恢复期,此期为患者增加蛋白质的摄入,加快体内修复过程,以优质蛋白为主,早餐为鸡蛋、牛奶、一个馒头,午餐和晚餐增加瘦肉和鱼肉的摄入。出院前,患者血红蛋白103g/L,白蛋白31g/L。
  2.4重视人文关怀和心理支持  患者经济条件较差,病程长,心理压力巨大,对预后及治疗过程非常担心,缺乏信心。一直在说:“我这病要花多少钱啊,我看不起,也看不好了,我要回家”。医护人员及时将好转的化验指标告知患者及家属,并且耐心向患者及家属讲解新型敷料的特点及作用,鼓励其配合治疗,使之处于接受治疗的最佳状态,每次换药请家属观看,让其感受伤口愈合的进展。护理她的床位护士相对固定,增加其信任感,同时固定床位护士能熟悉伤口换药流程,从而减轻焦虑、恐惧心理。告知患者已向医院申请了困难补助,减轻其经济负担,并且避开患者交代费用,尽量避免患者知道真实情况。录制患者孙女的视频给其观看,告诉患者家里还有一个可爱的孙女在等着她,给患者情感支持,使之树立战胜疾病的信心。
  3小结
  3.1本病起病急、发展快、病情危重,在急性肾衰竭少尿期及时给予CRRT,可明显改善患者肾功能,此患者合并重型张力性水泡,水泡面积大,营养状况较差,尤其应注意患肢的护理,应预防性的使用银离子敷料,以减少感染发生率。同时做好患者的心理护理,因长时间的焦虑、恐惧心理,会使机体免疫功能受损,从而间接地影响伤口愈合。
  3.2在使用达肝素皮下注射时,我们制定了抗凝剂皮下注射记录单,每次注射时进行评估,规范了抗凝剂使用流程,增加患者用药安全性,提高了护理质量。
  参考文献:
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  [3]蔡丽月,张力性水疱的护理[J].中国社区医师(医学专业半月刊),2015,No.19619:168.
  [4]杨柳,许雅静,叶严丽,金璇.集束化护理方案在CRRT风险控制中的应用[J].齐鲁护理杂志,2016,v.22;No.38008:89-90.
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  [6]潘夏蓁,林碎钗,屈敏吉,等.连续性血液净化治疗中管路采血对检验结果的影响[J].中华护理杂志,2013,48(11):1107-1108.
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