一例回肠造瘘术后并发肠漏感染伤口的护理

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　　摘要：目的：总结一例回肠造瘘术后并发肠漏感染伤口的护理经验。方法：包括伤口的评估，如全身状况的评估、局部伤口的评估、社会支持及家庭经济状况的评估;伤口的护理，包括局部伤口的护理、全身营养状况的调整、用药护理、心理护理。结果：该患儿全身状况良好，伤口愈合良好，病情稳定，予出院，择期再行封瘘术。结论：良好的伤口愈合有赖于患儿的全身情况的调整及局部伤口的护理结合。此外患儿病情危重，在治疗和护理中，也要多注重患儿家属的心理疏导及建设。
　　关键词：回肠造瘘术;肠瘘，伤口感染;护理
　　Nursing care of an infected wound with intestinal leakage after ileostomy
　　[abstract] objective：to summarize the nursing experience of a wound complicated with intestinal leakage infection after ileostomy. Methods：including wound assessment，such as systemic assessment，local wound assessment，social support and family financial status assessment;Wound care，including local wound care，systemic nutrition adjustment，medication care，psychological care. Results：the patient was in good physical condition，wound healing was good and the condition was stable. Conclusion：good wound healing depends on the adjustment of systemic condition and the combination of local wound care. In addition，the child is in a critical condition，in the treatment and nursing，also need the child's family members of psychological counseling and construction.
　　Keywords：ileostomy;Intestinal fistula，wound infection;nursing
　　肠造口是采用外科的方法将肠道直接引出腹壁实现暂时或永久的粪便转流，以排泄粪便，以替代肛门排便功能。常用的造口方法有结肠造口术和回肠造口术两种[1]。肠漏是肠造瘘术后严重的并发症之一[2]，肠道内容物从手术伤口流出，造成伤口感染、裂开，导致术后伤口愈合不良。患儿于2018年11月11日收治我院，经过精心的治疗和护理，现病情稳定出院。护理报告如下。
　　1.临床资料
　　患儿，女，5月11天，身高63cm，体重7.4kg。因“肠套叠回肠造瘘术后3周余，伤口裂开2周”，于2018年11月11日急诊收治入院。完善相关检查后，11月12日在全麻下行剖腹探查+肠粘连松解+肠切除吻合术（4处）+肠穿孔修补术（4处）+小肠结肠吻合术+空肠T型造瘘+清创缝合术，术中出血300ml，输红细胞悬液2.5U，血浆300ml。术后转PICU治疗，复查血红蛋白53g/L，先后予输注红细胞1.5U，PT18.1s，ALB27.1g/L，先后予间断输注血浆500ml，丙球2.5*3d，白蛋白95g对症支持治疗。血培养：肺炎克雷伯菌。11月21日行腰椎穿刺术，脑脊液及生化指标正常，排除中枢感染。11月14日病检结果显示：梅克尔憩室，局灶肠出血、肠坏死。术后第五天发现盆腔引流管有绿色引流液排出，外科评估后予继续观察。11月19日至23日患儿间有发热，最高39.3℃。病情稳定后于11月26日，转入肿瘤外科，患儿生命体征平稳，停留胃管、左右盆腔引流管，腹部手术切口稍红肿，腹部伤口周围皮肤稍潮红，左右侧盆腔引流管均有绿色引流液流出，左侧腹部造瘘口有黄绿色稀便排出。转入后，予止血、抗炎、补液、营养、加强伤口换药、造口护理等对症支持治疗。11月27日药剂科会诊，调整抗炎药，11月28日血培养出耐碳青霉肠杆菌，再次会诊指导继续该抗炎治疗方案。11月29日行腹部B超显示腹腔少量积液。12月3日行上消化道造影，显示胃肠道通畅，予拔除胃管，12月4日营养科会诊指导开始经口进食母乳库存奶。患儿经精心的综合治疗及护理，病情平稳，复查B超后逐步拔出各引流管，恢复正常量饮食，予12月31日出院，不适随诊，择期行封瘘术。
　　2.护理
　　2.1入院时伤口的评估
　　2.1.1全身状况评估
　　患儿入院时5月龄，身高63.5cm，体重7.6kg，处于禁食状态，面色苍白，精神倦怠，小便量少，处于脱水状态。据营养评估表，患儿总体营养状态评估为5分，营养风险程度为高风险。腹部胀、稍硬，中腹部有一造瘘口，固定好、血运好，有大量绿色带渣样水样便排出。腹部B超示肠胀气，局部肠壁增厚，系膜回聲增强;胸腹平片示双肺纹理增强，肠造瘘术后改变。CRP200mg/L，白细胞13.9*10^9/L，血红蛋白72g/L，中性粒细胞百分比76%，血培养结果阳性，据入院时各项实验室检查结果示患儿感染指标高。于外院行抗感染治疗3周，具体用药不详。
　　2.1.2伤口局部状况评估
　　患儿腹部手术伤口皮肤及肌肉层裂开约5cm，组织颜色发白，有大量绿色带渣样大便溢出，伤口边缘红肿，触之发硬。造瘘口周围表面皮肤被粪水浸渍，呈红色皮肤破损。据伤口愈合[3]及伤口愈合分级[4]分类，可评为伤口愈合不良，呈丙级愈合。 　　2.1.3社会环境及家庭经济能力
　　患儿家属对患儿照顾有加，关爱备至，有新农合医保，家庭社会经济支持良好。但患儿病情危重，家属心中忧虑。
　　2.2伤口的护理
　　2.2.1局部伤口的清洗、换药、引流
　　主要由管床医生与造口治疗师一起在床旁对患儿造口及造口旁裂开的伤口进行换药处理。因为造口排出大便质稀且多，周围皮肤组织表面并不平整，为免造口液污染加重患儿造口周围皮肤破损造口，治疗师在使用生理盐水清洁拭干后，加用造口粉、液体敷料、防漏膏，再贴好造口袋。术前，旁边裂开的伤口使用生理盐水进行清洗，碘伏消毒，然后使用纱布进行包扎。在术后，留置有左右盆腔引流管对盆腔里储积的内容物进行引流，每三天对已经缝合的伤口应用碘伏消毒[5]，进行换药，换药时对伤口进行由外向内的轻轻挤压，观察有无皮下蓄积脓液。术后引流液初为血性，于第五天盆腔引流管出现绿色水样引流液，报告普外科医生，予继续观察;后引流液慢慢转为黄色澄清液体，量逐渐减少，复查B超后，遵医嘱予先后拔出左右盆腔引流管。
　　2.2.2全身营养状况的调整
　　禁食期，遵醫嘱予肠道外营养支持。另据实验室检查结果及患儿全身状况评估遵医嘱先后输注血制品，严密观察其有无不良反应，关注其实验室相关指标有无好转。据营养科会诊结果，申请母乳库存奶[6]，每日由母乳库工作人员运送至科室，置于科室病区冰箱保存，于应用前30分钟取出放于室温解冻，再取相应的量进行水浴加温，余奶继续冰箱保存。出院前请营养科及消化内科会诊，继续指导调整患儿喂养事宜。
　　2.2.3用药护理
　　对患儿的血液及腹腔液进行细菌培养，由医生申请药剂科会诊，根据患儿细菌培养结果选择敏感的消炎药。对患儿进行药物输注前询问其过敏史、用药史、家族史，用药前进行药物过敏试验，用药后仔细观察其有无不良反应。遵医嘱定期进行细菌培养，观察患儿用药效果及菌种有无变化。
　　2.2.4心理护理
　　医护人员定期主动找患儿家属进行谈话，了解其心中的疑惑和忧虑，对患儿家属进行肠瘘有关知识的宣教，沟通其治疗方案，及时反馈其病情及治疗效果。在患儿术后入住ICU后，允许每日探视。转出ICU后，指导家属简单的病情观察要点及照护有关知识，鼓励患儿家属参与患儿的照护，减轻其心中的焦虑，并有效向患儿回归社会过渡。
　　2.3治疗后伤口评估情况
　　患儿精神可，食欲可，睡眠可，小便正常。体重7.6kg，身高66.5cm，身高体重增长可。腹部伤口干燥结痂，呈甲级愈合。左侧腹部造瘘口固定好、血运好，有黄色水样便排出，造瘘口周围皮肤完整，无潮红破损。实验室及影像学检查各项指标无异常。
　　3.小结
　　肠造瘘术后并发肠瘘会造成感染、水电解质紊乱等严重的并发症，其涉及全身各个系统的失衡，病情复杂，治疗难度大，疾病周期长，在治疗的过程中一定要与患儿家属积极沟通，加强心理建设。伤口的良好愈合有赖于局部伤口的护理及全身状况调整的支持，所以在对患儿伤口的护理中一定不能仅着眼于局部，而应眼观全局，及时评估，及时调整，才能更有利于患儿的康复。
　　参考文献：
　　[1]Warda Mohay Uddin.肠造口并发症防治的文献综述（附152例病例临床分析）[D].扬州大学，2017：1-46.
　　[2]汤浩，孙健，吴登峰.肠瘘的外科治疗（附42例报告）[J].中国现代手术学杂志，2011，15（6）：424-426.
　　[3]伤口愈合[J].国外医学（外科学分册），2003，30（3）：175.
　　[4]付小兵，程飚.伤口愈合的新概念[J].中国实用外科杂志，2005，25（1）：29-32.
　　[5]胡爱玲，邓云珍，戴平，梁雪妍，张冰燕.慢性伤口护理的误区[J].护士进修杂志，2003，18（2）：178-180.
　　[6]李亚璇.母乳微生物对新生儿肠道菌群的作用[J].国际儿科学杂志，2018，45（9）：674-677.
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