选择术后胆漏的治疗措施

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　　【中图分类号】R657.4      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2019）05-0020-01
　　术后胆漏经常发生在胆道手术或胆道附近脏器手术后，其可能的原因是变异手术失误或者是手术导致的并发症。一旦因手术损伤引起胆漏如果处理不当，便会引起更为严重的术后并发症，对患者的预后产生严重危害，甚至会影响患者的生命安全。发生胆漏后进行适当引流可以限制住胆漏，促进纤维结缔组织增生，进而生成能够连接腹壁和胆管损伤的窦道，这便是胆瘘。胆瘘形成的病理过程较为复杂多变，其最基本的病理基础就是压迫、梗阻和炎症，而术后胆漏的病理过程较短。文献中一般会将胆瘘和胆漏一同称为胆瘘，胆瘘的治疗主要是建立引流和控制感染。传统治疗胆瘘的方式主要是保守治疗和手术治疗。近几年腔内技术不断发展，插管技术和辅助配件也进一步完善，在胆瘘诊治工作中介入技术和内镜被广泛应用。而在处理术后胆瘘方面，介入和内镜也愈发得到重视，对传统的治疗方式也提出了新的挑战。针对胆瘘到底是二次手术，还是给予患者介入治疗是目前外科探讨的重点问题。
　　1 诊断
　　诊断术后胆瘘并不是一件困难的工作，一般在手术之后能够马上发现，少数是在手术后几天、几星期后出现黄疸、发热和腹痛的情况而被发现。对患者查体后能够发现明显的腹膜炎（弥漫性、局限性）;经B超可发现患者腹腔中有游离气体，或者肝部周围存在包裹性的积液;行腹腔穿刺抽取胆汁可确诊胆瘘。若患者术后在发生胆瘘的过程中，通过CT和B超评估胆汁流注范围能够准确评估，漏口和损伤部位可以通过造影确定。最常用的胆道显影方法是经瘘管造影，经瘘管造影能够查看瘘口的病灶位置、大小等，并且还能够查看胆瘘与脏器的关系，为临床治疗提供参考依据。若瘘管造影不能准确显影时，可以使用经皮肝穿刺造影（PTC）。针对伴有高位胆管梗阻的患者，PTC的诊断价值较高，但若患者的肝内胆管未扩张则成功率不高。内窥镜胰胆管造影（ERCP）具有微创的特点，能够直接治疗，对于肝移植患者的诊治价值最高。ERCP能够对胆道解剖结构和胆瘘位置能够清晰显示，若患者存在乳头狭窄、残留结石的情况也可以通过ERCP发现。
　　2 外科手术
　　胆瘘手术都是二次手术或多次手术，由于胆道系统组织器官及周边器官存在粘连和炎症，不管是手术显露还是解剖辨认都要求较高，因此在选择手术时机和适应症时要谨慎，尽量一次成功，不然会再次胆瘘，更加难以治疗。
　　不管患者胆瘘是什么类型，只要出现感染性休克、全身中毒、急性腹膜炎（弥漫性），应当马上再次进行手术探查。这次手术并不是为了对瘘口进行修补，只是保证引流的通畅和充分，待腹腔炎控制、炎症消除后，可以行吻合术将外瘘变为内瘘，将外漏胆汁引流到肠道内，实现治疗的目的。若患者肠管和胆管出现内瘘，可以自愈。胆管修复和吻合也只是适用于病情轻的早期患者，如果患者管壁条件较优，在吻合的过程中要保证无张力缝合和胆管正常血运，在胆管上做一小口留置T管进行引流。有研究显示，经过长期观察有半数的患者对上述方法的治疗效果不满意，这是因为胆管吻合口受到刺激出现炎性狭窄，因此留置T管的时间应该在六个月以上。在暴露胆总管时可以只进行腹腔引流，保证术后充分引流胆汁。若胆道不存在远端梗阻的情况，术后再给予患者非手术治疗，多数瘘管均能够自行痊愈闭合。
　　经造影等方法检查后，若患者瘘口远端疑似存在梗阻，不可盲目进行修补术或吻合术，在保证引流通畅的情况下对腹腔炎症施行控制，尽量一次性处理好梗阻和胆瘘。患者若出现一期胆肠吻合或胆管端胆瘘，通常情况下不需要再进行手术探查，只要保证引流管在腹腔通畅，大多数的患者都能够痊愈，盲目手术探查只会使胆道损伤更加严重。
　　患者若是术后肝断面胆瘘，治疗主要是对坏死组织进行清除，暴露肝门肝管并进行探查，重新建立大口径吻合术，这种情况不适宜缝闭瘘口。若患者伴有肝管狭窄梗阻（二级），可以切除局部肝叶，行Y式肠吻合术。若患者肝断面瘘受到严重污染，便只能进行胆道外引流，促进胆瘘愈合。
　　二次手术时患者的炎症水肿和腹腔粘连都较为严重，难以将瘘口分离显露出来。手术本身的疗效并不好，所以二次手术的时间最好选在三个月之后开展。
　　3 介入治疗
　　胆瘘二次手术治疗经常会由于位置不明确、解剖不清晰和感染较重导致手术风险极大。近几年，内镜治疗和介入治疗技术不断完善，具备了无创或微创的优势，从根本上改变了胆瘘的治疗方式。所以，要合理选择内镜治疗和介入治疗，充分发挥其治疗优势。
　　国内外的文献均对内镜治疗和介入治疗的成功案例有所报道，常用的方法有鼻胆管引流、内支架治疗、切开括约肌治疗等。所以在患者出现胆瘘后，只要患者不是伴有严重腹膜炎，就不應当在近期内进行二次手术，这个时候患者的炎症较为严重，盲目手术可能会加剧病情，使得手术失败。首先要结合影像学手段，如ERCP、PTC、瘘管造影等，对胆瘘的情况进行探查，待探查清楚后根据实际情况进行治疗手段的选择，制定科学有效的治疗方案。
　　现阶段，PTCD（肝穿刺置管引流）在介入技术中是最为常用的，适用于肠道和胆管完整连续无梗阻的患者，是重要的胆瘘辅助治疗措施。当胆瘘较小且位置为胆总管时，可选择内镜或经皮、经肝将临时支架放置于瘘口，促进胆瘘愈合和胆汁排泄，肝移植患者在ERCP下的吻合口瘘最适用鼻胆管引流。临时支架可以促进吻合口瘘愈合，但复杂性胆管胆瘘患者不适用此种办法，尤其是左右肝管分离患者，此类患者可在PTC下进行内外引流管放置，对胆汁进行引流，便于控制感染和胆道冲洗，起到促进愈合的效果。必要时还可以去除结石、扩张球囊，闭合胆瘘后将管拔出。
　　近几年，腹腔镜下的胆囊切除术被广泛应用，部分患者由于没有妥善处理迷走胆管或胆管损伤出现胆漏，没有适当引流或尽早发现便会导致积液在肝脏周围包裹，并发感染。此类患者可以通过B超引导进行穿刺置管，将胆汁引流出来，也可通过ERCP切开括约肌和乳头进行鼻胆管放置，用以引流。除此之外，微创介入技术（组合式）能够对复杂的胆漏问题进行妥善解决。
　　综上所述，术后胆瘘属于肝胆系并发症，具有复杂多变的特点，二次手术经常会让治疗陷入困境，介入技术有创伤小、操作简单、时间短的特点，是治疗术后胆瘘的最佳选择之一。尽管介入治疗能够解决大部分胆瘘问题，但其也有严格的适应症要求，对于支架技术和胆道扩张技术还需要继续深入研究。我们坚信，在未来介入技术会发挥更大作用，帮助患者早日康复。
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