一例PCI术后消化道出血患者的病例分析
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【摘 要】近年来，随着冠心病患病率的人数不断的增加，作为冠心病二级预防药物长期使用的阿司匹林和氯吡格雷的使用率也在不断增加。大量临床数据及研究证明阿司匹林和氯吡格雷在抗血栓一级和二级的治疗效果是毋庸置疑的，是值得肯定的[1]。但是越来越多的患者在同时服用阿司匹林和氯吡格雷双联疗法时，造成消化道出血的现象也引起了重视，现临床药师就结合以下病例，對口服阿司匹林和氯吡格雷双抗治疗引起的消化性溃疡出血及抗栓治疗平衡做深入的探讨[2]。
【关键词】PCI消化道;患者;分析
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2019）05-0131-02
1 病例摘要
患者，男性，66岁，以“解黑色柏油样便伴呕吐”入院，患者于1天前开始解黑色柏油样便，共2次，量多（具体不详），随后呕咖啡渣样物3次，伴胃内容物，无明显呕鲜红色血液及血凝块，伴反酸、头昏、出汗、胸闷、无腹痛，无发热，厌油等不适，无心前区疼痛，体重没有明显变化，遂至我院急诊科就诊，给予输液治疗（具体不详），后患者未再呕血及解黑便，现为进一步诊治，门诊以“上消化道出血”收住我科。入院当天行胃镜，胃镜提示十二指肠球部溃疡（A2）;粪便常规+隐血未见异常。
患者5个月前曾在外院行“冠心病PCI术”，术后开始规律服用阿司匹林肠溶片，100mg每次，每天两次;氯比格雷 75mg每次，每天一次。入院后，进行抑酸治疗给予：泮托拉唑针80mg静脉滴注BID;肠外营养支持：丙氨酰谷氨酰胺20g静脉滴注QD。在出血期间暂停所有抗血小板治疗药物，根据心内会诊意见，在患者停药后4天，未无活动性出血，继续服用抗血小板药物，阿司匹林100mg每次，每天一次;氯比格雷 75mg每次，每天一次。
2 分析与讨论
通过抗血小板的方法进行治疗。按照我国相关标准中对于抗血小板的治疗高危人群的规定来说，主要涉及到以下方面，年龄在65以上的人群，包括65岁，发生消化道溃疡病症或者是出血病史，同时，还患有幽门螺杆菌的感染，临床上给予抗血小板的治疗或者是抗凝治疗，还给予其非甾体的抗炎药物治疗以及糖皮质的激素类药物。
消化道出现损伤的时候，是不是需要暂停抗血小板的药物，必须按照消化道的损伤危险以及心血管的疾病危险做好个体评价。例如，患者只是在临床中出现消化不良，就可以不用停用这一药物，为患者进行抑酸药以及胃黏膜等保护剂进行治疗即可;一旦患者出现活动性的出血症状，就必须停止停抗血小板的药物，一直到其溃疡愈合之后才可以使用。患者同时运用不同的抗血小板与抗凝药物，出现严重的出血现象时，必须重视药物种类的减少。如果患者患有心脑血管疾病，建议继续服用阿司匹林，可以停用5天的氯吡格雷。在PCI之后，对于早期阶段的动脉壁损伤所产生的反应就是血小板的活化，还在损伤动脉的表面存在，进而出现血栓。根据《ACC/AHA指南：冠心病患者双抗治疗持续时间》（2016版）冠心病支架植入患者术后双联抗血小板的时间：○1裸支架植入术和药物支架植入术后的患者使用双抗治疗，推荐P2Y12抑制剂至少12个月（Ι级）;○2双抗治疗的患者推荐的阿司匹林剂量为81mg（75-100mg）（Ι级）;○3冠脉支架的植入手术结束后的患者实施双抗治疗的过程中，如果患者的出血风险并不高，同时，乜有出血症状发生，就可以进行双抗治疗，一般为一年，○4药物的支架植入术之后为患者进行双抗治疗，这一类冠心病的患者是高风险的，如果同时存在出血并发症，就可以运用P2Y12的抑制剂进行治疗。就冠心病放入支架的患者，联合使用PPI之后，可以通过以下几种方法，一是，以往存在消化道出血的患者要给予其双抗治疗PPIs;二是，患者如果出现消化道出血时，就要运用PPIs治疗方法;三是，低危消化道的出血患者不能运用PPIs治疗。如果是ACS和植入性的裸金属支架在半年中时，药物涂层的支架在30天以内的患者，就可以运用双重的抗血小板的方法进行治疗。
3 总结
该患者在行冠心病PCI术后服用阿司匹林每天两次，每次100mg，氯吡格雷每天一次，每次75mg 。患者随意增加抗血小板药物的总剂量及用药频次，针对此问题，作为临床药师对患者进行用药教育。从该患者的病例中我认识到，经皮冠状动脉介入（PCI）是治疗冠心病的重要手段，药物涂层支架的使用显著降低了支架内平滑肌增生引起的在狭窄但由于涂层药物抑制了内皮的修复，增加了支架内血栓形成，强化并延长抗血小板治疗十分必要。根据根据《急性冠脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗的中国专家共识》（2009版）中明确提出了双抗治疗的用法，认识到了双抗治疗引起的消化道出血的治疗，此类疾病在临床上越来越多，作为临床药师加强自身的学习与提升，在以后的临床工作中，可帮助医生更好的提供用药方案。
参考文献
[1] 孙海欣，王文志.从指南到临床：谈阿司匹林在心脑血管一级预防中 的应用[J].中国实用内科杂志，2012;32（5）：395-7.
[2] 中华消化杂志编委会.消化性溃疡病诊断与治疗规范（2013年，深圳）.中华消化杂志，2013，34（2）：73-76.10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2014.02.001
[3] 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.抗血小板 药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识[J].中华内科杂志， 2009，48（7）：607-611.
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