手术治疗高血压脑出血患者再次出血的临床病例分析
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【摘要】 目的 分析手术治疗高血压脑出血患者术后再次出血的临床疗效。方法 选取204例施行开颅血肿清除术的高血压脑出血患者作为研究对象， 对其中术后再次出血的42例患者的临床资料进行分析， 总结术后再次出血的原因及预防措施， 观察其临床效果。结果 42例再次出血患者经治疗后， 均未出现第3次脑出血情况。其中， 34例手术治疗患者中， 26例手术治疗后病情稳定， 最终出院， 平均随访11.8个月， 日常生活活动能力（ADL）量表分级：Ⅰ级6例， Ⅱ级13例;Ⅲ级5例;Ⅳ级2例;其余8例因大面积脑梗死、重度脑水肿或其他并发症而死亡。8例保守治疗患者治愈后顺利出院， ADL分级：Ⅰ级5例， Ⅱ级3例。结论 及时诊断、积极治疗是减少高血压脑出血术后再次出面患者死亡和提升临床疗效的关键， 同时把握手术时机、彻底止血、纠正凝血功能， 可以避免再次出血的发生。
【关键词】 高血压脑出血;手术;再次出血;临床分析
高血压脑出血是死亡率较高的神经外科常见疾病， 主要是高血压引起脑实质内血管破裂， 并于脑实质内形成血肿导致的原发性脑实质内出血病症。目前， 手术治疗是挽救高血压脑出血患者生命的重要手段， 常見手术方式有去骨瓣减压血肿清除术和小骨窗血肿清除术等， 手术治疗可以清除血肿、消除容积效应， 又能提高患者的生存质量。但术后再次出血的发生是威胁患者生命安全的重要原因， 这一高血压脑出血术后发生的并发症十分凶险， 必须采取措施进行预防和控制。本研究以本院2016年6月～2018年4月施行开颅血肿清除术术后再次出血的高血压脑出血患者作为研究对象， 对其临床资料进行分析， 进一步探讨了术后再次出血的原因及预防措施。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2016年6月～2018年4月施行开颅血肿清除术的高血压脑出血患者204例， 均符合第四届全国脑血管病会议修订的关于高血压脑出血的诊断标准[1];神经内科疾病及外伤性脑出血、梗死性脑出血、动静脉畸形等其他类型的疾病患者均排除在外。其中， 42例患者术后再次出血， 占20.6%;其中， 男29例， 女13例;年龄36～78岁， 平均年龄（51.6±8.8）岁;丘脑出血23例， 基底节区出血10例， 脑叶出血9例;出血量50～120 ml， 平均出血量（55.0±21.7）ml。
1. 2 方法 34例患者采取手术治疗， 生命体征平稳者施行小骨窗开颅血肿清除术， 血肿量大、出现脑疝及昏迷者施行骨瓣开颅血肿清除+去骨瓣减压术。8例患者采取保守治疗， 经原血肿腔留置的引流管注入尿激酶溶解血肿。
1. 3 再出血判定标准 术后再出血的判定标准[2]：术后意识无好转或加重， 肢体运动障碍明显， 持续昏迷;病情平稳， 颅脑CT复查显示原出血部位血肿量增大>20 ml;有新鲜血液自引流管流出。
1. 4 观察指标及判定标准 观察分析患者治疗后的再出血情况及治疗结果， 根据ADL量表评定患者的预后情况。分级标准[3]：完全恢复日常生活为Ⅰ级;部分恢复日常生活为 Ⅱ级;需要家人帮助、可柱杖行走为Ⅲ级， 保持意识、卧床不起为Ⅳ级;植物生存为Ⅴ级。
2 结果
42例再次出血患者经治疗后， 均未出现第3次脑出血情况。其中， 34例手术治疗患者中， 26例手术治疗后病情稳定， 最终出院， 平均随访11.8个月， ADL分级：Ⅰ级6例， Ⅱ级13例;Ⅲ级5例;Ⅳ级2例;其余8例因大面积脑梗死、重度脑水肿或其他并发症而死亡。8例保守治疗患者治愈后顺利出院， ADL分级：Ⅰ级5例， Ⅱ级3例。
3 讨论
临床上， 外科手术是治疗高血压脑出血的重要手段， 可降低患者的病死率至28%～30%。但术后再次出血仍是十分严重的并发症， 有报道指出[4-7]高血压脑出血术后再次出血的发生率为5%～21%， 本研究204例手术治疗的高血压脑出血患者中， 42例发生术后再次出血， 占20.6%， 提示术后再次出血的发生率较高。相关研究表明[5]， 高血压脑出血术后再次出血的发生与手术时机、凝血异常、出血部位密切相关。①本研究42例患者中， 手术治疗6 h内再次出血的患者 24例， 6～12 h内再次出血的患者10例， 12 h后再次出血的患者8例， 表明发病至手术治疗的时间越长， 术后再次出血的几率越低。但出血量较大的患者临床医生仍主张早期施行手术治疗， 这样可以减少脑组织水肿及坏死的发生;只是早期手术寻找出血血管比较困难， 止血不彻底极容易导致术后再次出血[8-13]。结合临床经验， 作者认为在患者病情允许的情况下， 于发病7～24 h内施行手术治疗所获的效果较佳。②基 底节区及丘脑部位的血肿位置较深， 合并其他影响血管条件的疾病时， 手术止血会变得比较困难。本研究丘脑部位出血的病例居多， 丘脑为脑深部出血， 内部组织结构不利于彻底止血。脑深部出血对脑神经功能、传导纤维有较大影响， 其手术难度要比浅部出血的治疗难度大。作者建议， 血肿量≥60 ml 的患者施行血肿清除去骨瓣减压术， 血肿量<60 ml的患者施行小骨窗开颅血肿清除术。根据患者病情的具体情况采取最佳的手术方式才能彻底止血， 避免术后再次出血。③凝血功能异常是高血压脑出血术后再次出血的危险因素， 凝血异常者在经历手术创伤后血小板和凝血因子过多消耗， 导致纤溶酶原对纤溶酶原激活物的激活敏感， 从而容易造成术后再次出血发生。作为手术操作者， 术前需要对患者的凝血功能进行评估， 术中适时输注血浆， 纠正凝血因子， 才能避免凝血功能异常对术后再次出血的影响。
本研究42例患者中， 手术治疗患者34例， 保守治疗患者8例， 除手术治疗因大面积脑梗死、重度脑水肿或其他并发症而死亡的8例患者外， 经治疗后均未出现第3次脑出血情况。对于治疗后的高血压脑出血患者而言， 要避免术后再次出血， 就必须采取有效措施进行预防， 由此才能进一步提升术后的生活质量。本院通过实践总结措施如下：①控制患者的血压， 避免血压波动、脑血流速度增高导致再次出血发生;在手术前， 需要将患者的血压控制在理想范围内， 术后严密观察， 加强血压控制， 以此预防再次出血。②术中充分暴露血肿腔， 在视野清晰的情况下彻底止血， 注意手法轻柔， 粘连较紧的小血块不能强行吸除。③选择合适的手术方式， 减少术中创伤， 常用手术为小骨瓣开颅手术， 血肿量较大时可选用大骨瓣减压手术;清除血肿量的80%， 残留的血肿壁及薄层血肿一定程度上可以保护创面、促进止血。④出血量大、占位效应明显、病情恶化的患者应行二次开颅手术清除血肿， 出血量小、病情较稳定的患者可采取保守治疗， 利用尿激酶溶解血肿。 综上所述， 高血压脑出血术后再次出血的发生率较高， 严格掌控危险因素， 采取有效措施进行预防和治疗， 改善患者预后， 避免术后再次出血， 才能保障患者的健康狀况及生存质量。
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[收稿日期：2018-10-17]
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